Sestrin1、2在子宫内膜样腺癌中的表达及临床意义

梁 源 刘 钧

川北医学院附属医院，四川省南充市 637100

子宫内膜癌(Endometrial cancer, EC)又称宫体癌，发生于子宫内膜上皮，是妇科常见的恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌。子宫内膜癌中最常见的组织学类型是子宫内膜样腺癌(Endometrioid adenocarcinoma，EA) 。全球每年约有38万子宫内膜癌新发病例，且每年约有89 000例患者死于该病[1]。早期子宫内膜癌患者手术治疗预后良好，5年生存率可高达91% ，但仍有15%～20% 的患者复发；晚期患者预后较差，其中发生淋巴结转移者5年生存率低于50%，发生腹膜或远处转移者5年生存率低于20%[2]。目前对于子宫内膜癌的发生发展机制仍存在很多争议，因此进一步探讨子宫内膜癌发生发展过程中的分子机制以求对子宫内膜癌的治疗、预后及延长生存期提供新的思路。Sestrins已被鉴定为一个高度保守的应力诱导蛋白家族，当细胞在氧化应激或DNA损伤等环境刺激下，此类蛋白能够发挥保护细胞的作用，并参与肿瘤的增殖、侵袭、转移以及化学药物耐药等生物学行为，与肿瘤发生发展具有密切关系。早期研究发现，Sestrin1、2的表达受抑癌基因p53的调节；随着研究的进展，调控Sestrins表达的其他因子包括核呼吸因子(NRF2)，JNK/c-Jun信号通路和低氧诱导因子-1(HIF-1)信号也被相继发现；此外，内外环境应激能反馈使Sestrins表达上调。Sestrins的下游调控通路包括amp活化蛋白激酶(AMPK)/哺乳动物雷帕霉素靶点(mTOR)信号、Nrf2信号和转化生长因子β (TGF-β)信号等[3-4]，本文主要在于探讨子宫内膜样腺癌组织中Sestrin1、2的表达与临床病理特征及预后的关系，以对Sestrin1、2在子宫内膜样腺癌发生发展过程中的作用作一初步探讨。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2011年1月—2016 年12月期间我院经病理确诊为EA的101例石蜡蜡块及患者临床资料，同时收集增殖期子宫内膜(Proliferative phase of endometrium，PE)30例、子宫内膜增生不伴非典型性(Endomertrial hyperplasia without atypia,EH)40例及子宫内膜增生伴非典型性(Atypical endometrial hyperplasia,AEH)40例的石蜡蜡块作为对照组。纳入标准:(1)病理明确为子宫内膜样腺癌标本; (2) 子宫内膜样腺癌病例均为原发，术前均未经放化疗或激素治疗;(3)增殖期子宫内膜组织来源于因子宫肌瘤切除子宫的患者。排除标准:(1)合并其他部位恶性肿瘤;(2)正在参与其他研究；(3)患有与预后相关的慢性疾病史；(4)患者临床资料不完整。子宫内膜样腺癌患者共101例，年龄35～79岁，中位年龄55岁，其中≤55岁52例，>55岁49例;根据2014版世界卫生组织 (WHO) 分级标准，组织学分级1级69例，2级23例，3级9例; 国际妇产科联盟(International federation of gynecology and obstetrics，FIGO)分期Ⅰ期87例，Ⅱ期10例，Ⅲ期4例; 浸润深度≤1/2 肌层88例，>1/2肌层13例; 有69例进行淋巴结清扫手术，术后证实有淋巴结转移者3例。所有标本均为10%中性福尔马林固定。

1.2 方法 所有蜡块均切4μm厚切片4张，采用SP法分别进行Sestrin1(美国Santa Cruz Biotechnology)、Sestrin2(美国 Proteintech Group)、阳性对照、阴性对照的染色。以试剂盒提供的阳性标本作为阳性对照，以 PBS 替代Sestrin1、2作为阴性对照。免疫组化判读标准:Sestrin1及Sestrin2的表达均主要位于细胞质，部分于细胞核着色，呈棕褐色或棕黄色颗粒。依据染色强度(0分:不着色，1分:黄色，2分:棕黄色，3分:黄褐色)及阳性细胞比例(0分:无细胞染色，1分:<25%，2分:26%～50%，3分:51%～75%，4分:>76%)评分。将上述两项评分相乘，≥2分记为阳性，<2分记为阴性[5]。

1.3 统计学方法 采用 SPSS26.0软件进行数据处理，计数资料数据以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验; 采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。以P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Sestrin1、2在不同子宫内膜组织中的表达情况 Sestrin1、2蛋白主要表达于细胞质及细胞核，阳性颗粒为棕褐色或棕黄色。见表1。

表1 Sestrin1、2在不同子宫内膜组织中的表达情况[n(%)]

2.2 Sestrin1、2在子宫内膜样腺癌中表达的相关性 子宫内膜样腺癌中Sestrin1、2的阳性表达呈正相关关系(r=15.132，P=0.000)。见表 2。

表2 Sestrin1、Sestrin2在子宫内膜样腺癌中表达的相关性(n)

2.3 Sestrin1、2在子宫内膜样腺癌中表达与患者临床病理特征的关系 Sestrin1在子宫内膜样腺癌中的表达与年龄、组织学分级有关(P<0.05)。见表3。Sestrin2在子宫内膜样腺癌中的表达与组织学分级、浸润深度有关(P<0.05)。见表4。

表3 Sestrin1的表达与患者临床病理特征的关系[n(%)]

表4 Sestrin2的表达与患者临床病理特征的关系

2.4 Sestrin1、2的表达与患者生存率的关系 根据患者入院登记的联系方式对子宫内膜样腺癌患者进行术后随访，由于各方面原因，随访到完整信息病例仅有62例。生存统计时限由手术之日至60个月或至患者死亡月份，计算单位为月。62例患者总生存率91.94%，其中Sestrin1阳性患者生存率100.00%，阴性患者生存率87.18%。Kaplan-Meier生存分析显示，Sestrin1的表达情况与子宫内膜癌患者的生存率无相关性(P>0.05)，见图1；Sestrin2阳性患者生存率100.00%，阴性患者生存率86.11%。Kaplan-Meier 生存分析显示，Sestrin2的表达情况与子宫内膜癌患者的生存率具有相关性(P=0.05)，见图2。

图1 Sestrin1 阳性与阴性患者的总生存曲线

图2 Sestrin2阳性与阴性患者的总生存曲线

3 讨论

Sestrin1、2可通过多途径促进自噬，并缓解 ROS聚集、各种内外环境应激及肿瘤发生等病理过程，mTOR是自噬最重要的调控因子之一。研究表明，mTOR在大多恶性肿瘤中的活性水平明显升高，促进肿瘤细胞的生长和增殖[3-4]，并促进癌细胞的迁移和上皮—间质转化(EMT) 标志物的表达[6]。

Sestrin1大部分生物学功能仍不清楚，国内外对Sestrin1与癌症相关的研究甚少， Elisa Oricchio等[7]研究发现Sestrin1基因是淋巴瘤的肿瘤抑制因子，是Chr. 6q频繁缺失的生物学相关靶点；染色体的丢失及Sestrin1基因的表观遗传学沉默，会导致淋巴瘤中mTORC1激活，而持续活跃的mTORC1最终导致不良预后。Norihiko Narita等[8]的研究发现Sestrin1是一个治疗头颈部鳞癌新的分子靶点，抑制Sestrin1能增加癌细胞中ROS的产生，降低顺铂耐药和热疗耐药。以上研究表明，Sestrin1与恶性肿瘤的发生发展以及药物耐药存在密切的联系。本研究发现，Sestrin1在子宫内膜样腺癌、子宫内膜增生伴非典型性、子宫内膜增生不伴非典型性及增殖期子宫内膜中存在由低到高的差异性表达。在Sestrin1与临床病理特征相关性分析时发现Sestrin1与年龄、组织学分级存在相关性(P<0.05)，而与浸润深度、淋巴结转移及FIGO 分期的关系不显著(P>0.05)；在生存分析中，Sestrin1与患者生存时间的关系不显著(P>0.05)，但死亡病例的Sestrin1表达均为阴性，Sestrin1与生存时间的关系需要扩大样本量进一步明确。以上结论提示Sestrin1促进了子宫内膜样腺癌的发生发展，其低表达的子宫内膜样腺癌患者预后更差。

近年来对Sestrin2的研究最广泛，其在许多肿瘤中均存在异常表达，与恶性肿瘤的发生发展有着显著的相关性。Sestrin2在肝细胞癌[9]、直肠癌[10]、膀胱癌[11]及肺癌[12]等癌组织中和相对应正常组织中均存在差异性表达，其低表达与肿瘤晚期、癌细胞高活性及淋巴结转移显著相关，生存期明显缩短。药物研究中，Sestrin2可能通过调节AMPK/mTOR信号通路依赖的细胞自噬参与肝癌的索拉非尼原发性耐药，是一种克服索拉非尼耐药的靶点[13]；槲皮素能增加结直肠癌细胞株内ROS的产生，后者可直接刺激Sestrin 2转录，而Sestrin2蛋白表达上调则抑制细胞增殖并诱导凋亡[14]。这些研究结果表明，Sestrin2在抑制恶性肿瘤增殖、促进自噬及临床治疗过程中发挥了重要作用。本研究结果显示，Sestrin2在子宫内膜样腺癌、子宫内膜增生伴非典型性、子宫内膜增生不伴非典型性及增殖期子宫内膜中存在由低到高的差异性表达；在临床病理特征相关性分析中发现Sestrin2与组织学分级、浸润深度存在相关性(P<0.05)，而与年龄、淋巴结转移及FIGO 分期的关系不显著(P>0.05)，在生存分析结果中，Sestrin2与患者生存时间存在相关性(P=0.05)，阴性患者生存率明显低于阳性患者；这些结果与以上研究结论基本一致，说明Sestrin2可能在子宫内膜样腺癌的发展中扮演着重要的角色，并可能与子宫内膜样腺癌患者的治疗及预后相关。但Shin等[15]却发现子宫内膜癌细胞株中Sestrin2 mRNA和蛋白水平上调，他们分析可能与肿瘤微环境如ROS、缺氧、炎症和内质网应激反馈刺激Sestrin2转录有关，并明显抑制mTORC1活性及子宫内膜癌细胞的增殖和迁移；此外还发现子宫内膜癌的发生及不良预后与mTORC1通路过度激活抑制的自噬密切相关。

在本研究结果显示，Sestrin1、2在子宫内膜样腺癌中的表达具有显著相关性(P=0.000)，均明显低于不伴非典型性的子宫内膜增生(P<0.05)，且死亡病例均来自双阴性患者。可能与Wang等提出的Sestrin亚型在同一疾病中可能存在动态表达和补偿功能[16]相关。

综上所述，检测Sestrin1、2的表达对判断子宫内膜样腺癌恶性程度、预后以及对子宫内膜样腺癌患者的病理诊断、临床治疗具有重要意义。