常规超声、彩色多普勒超声及超声造影各指标与乳腺肿块良恶性的相关性分析

向彩云 徐 薇

长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院，湖北省荆州市 434000

随着科学技术及医疗水平的不断提高、超声各类新技术的涌现、诊疗技术不断完善，使得超声检查对乳腺病灶良恶性诊断成为可能。据文献[1]报道，女性乳腺癌作为我国常见的恶性肿瘤，位列第五，但目前病因未明，仍然是采用早发现、早诊断、早治疗为主的应对措施。常规超声因其特有的优势常作为首选影像学筛查方法之一。乳腺影像报告和数据系统(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[2]规范超声检查对乳腺病灶的分类，提高影像学检查方法的参考价值及临床诊断效率。然而对于有些常规超声难以鉴别的乳腺肿块，超声造影(Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可提供进一步有价值的影像学信息。CEUS是一种以超声造影剂为示踪剂的纯血池技术，因造影剂微泡(2～5μm)与红细胞(8μm)有相似的血流动力学特征，前者与血管内膜相互作用，且低溶于水和血液，故大部分微泡可随血液循环到达病灶[3]，进而动态显示病灶的微灌注、血管的走行及其边缘情况。众所周知，乳腺是细小血管供血的器官，分支多，流速低，血管间的压差不明显，CEUS能弥补CDFI对乳腺病灶血管显示的不足；但乳腺CEUS目前仍无成熟的诊断标准，因此需结合常规超声、彩色多普勒超声多项指标综合评估病灶的良恶性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月1日—2021年6月30日首次来我院就诊的乳腺疾病患者139例，共143个病灶。纳入标准：(1)有完整的乳腺病灶常规超声、CDFI及CEUS的标准化存图；(2)经超声引导下穿刺活检(BIO)或手术病理结果明确。排除标准：乳腺病灶常规超声、CDFI及CEUS资料不全，或者采集的图像辨识度不高。患者均为女性，年龄28～87岁，平均年龄(53.46±11.835)岁，病灶大小8～100mm，平均大小(29.71±15.526)mm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与试剂：日立ARIETTA 70型彩色多普勒超声诊断仪，8～13MHz高频探头；声诺维(SonoVue，主要成分为六氟化硫)、生理盐水。

1.2.2 方法：回顾性分析上述143例乳腺肿块的常规超声、CDFI及CEUS图像特征。常规超声的观察指标[4]：病灶形态、生长方向、边缘、内部回声类型、后方回声及钙化；CDFI按照Alder分级[5]进行半定量评估并分级；CEUS的观察指标：病灶增强的强度、造影剂进入病灶快慢、顺序、均匀性、大小变化、有无增强缺损及滋养血管；进而分析各观察指标与其病理良恶性有无统计学意义。步骤：(1)将上述143个病灶制成Excel表格，并用病历号与其影像学资料建立超链接；(2)在未知病例病理的情况下，由一名高年资且从事超声造影5年以上的超声科医生对每个病例的以上指标进行判读并记录在表格中；(3)查病历系统将纳入病例的病检结果录入上述表格，以备数据分析。

2 结果

2.1 常规超声各观察指标对肿块良恶性诊断的意义 常规超声肿块生长方向、钙化、边缘、形态对良恶性的鉴别有统计学意义(P<0.05)，其余各指标与其无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 常规超声各指标与病理良恶性情况

2.2 CDFI血流分级对肿块良恶性诊断的意义 Adler DD[4]等研究发现良性病灶多表现为0级、Ⅰ级，恶性病灶多表现为Ⅱ级、Ⅲ级，因此，本研究CDFI对病灶定性诊断的敏感性、特异性、诊断符合率分别为75.8%、50.0%、70.1%。见表2。

表2 不同CDFI血流分级与病理良恶性情况

2.3 CEUS各观察指标对肿块良恶性诊断的意义 超声造影增强均匀性及滋养血管对病灶良恶性的鉴别有统计学意义(P<0.05)，其余各CEUS指标与其无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 CEUS各观察指标与病理结果良恶性情况

2.4 钙化等观察指标与病理诊断的相关性 常规超声钙化及边缘与乳腺肿块良恶性相关；同理，CEUSCEUS滋养血管与乳腺肿块良恶性相关；其余超声各观察指标与其无明显相关性(表4、表5)。以滋养血管作为超声造影鉴别病理良恶性的相关因素，计算其敏感性、特异性、诊断符合率分别为100.0%、69.2%、93.7%。

表4 常规超声各指标与病理结果的Logistic多因素回归分析表

表5 CEUS各指标与病理结果的Logistic多因素回归分析表

2.5 联合钙化、边缘、滋养血管三者与病理结果的对比 44例病灶表现为有滋养血管、边缘不清及无钙化，其中41例为恶性，良性3例，恶性率符合达93.2%；27例病灶表现为有滋养血管、边缘不清、微钙化，病理诊断均为恶性；17例表现为有滋养血管、边缘欠清、无钙化，其中16例病理证实恶性，1例为良性，恶性符合率94.1%；10例病灶表现为有滋养血管、边缘清、微钙化，病理均为恶性；10例病灶表现为无滋养血管、边缘清、无钙化，病理诊断均为良性。由此推测当病灶有以下几种情况时考虑恶性的可能性大：(1)有滋养血管、边缘不清、无钙化；(2)有滋养血管、边缘不清、微钙化；(3)有滋养血管、边缘欠清、无钙化；(4)有滋养血管、边缘清、微钙化；当病灶表现为无滋养血管、边缘清、无钙化时考虑良性的可能性大。

3 讨论

143例病例中恶性病灶最多(116例)，良性病灶次之(26例)，交界性病灶仅有1例；常规超声BI-RADS分类对典型的良性病变诊断符合率较高[5-6]，因此纳入病例中良性病变相对较少。因CEUS受限因素多(如探头频率、病灶血管生长异质性等)[7]，目前尚无其在乳腺疾病诊断中的标准。CEUS明确病灶的微灌注后可提高穿刺的阳性率[8]。

本研究采用2019版共识[9]提出的常规超声典型的恶性征象(包括微钙化及边缘成角等)作为观察指标。微钙化作为乳腺恶性病灶的典型征象，116例恶性病灶中，无钙化65例(56.0%)，微钙化47例(40.5%)，粗大钙化4例(3.4%)，可能是因为超声对钙化的显示率远远低于钼靶及CT，尤其是微钙化[10]，也有可能是乳腺恶性病灶不全表现为典型微钙化。116例恶性病灶中边缘清、欠清、不清的例数分别为19例、27例、70例；26例良性病灶边缘清、欠清、不清的例数分别17例、2例、7例；可见恶性病灶大多边缘不清，良性大多边缘清晰，也有重叠，但常规超声对乳腺病灶边缘的判定具有主观性。CDFI对病灶血管的显示受诸多条件限制，如病灶小、位置深、腺体厚以及超声机器的分辨率等，另外，CDFI对细小血管及低速血流显示也不满意，因此Alder分级诊断敏感性不高，本研究中仅为75.8%。CEUS能显示病灶的微灌注(包括边缘的灌注情况)，因此对乳腺病灶良恶性的预测有重要价值。沈若霞等[11]研究指出增强强度、增强后病灶范围、增强均匀性、增强后病灶形态及蟹足征与乳腺恶性病灶有较高的相关性，与本研究结果不完全相同。116例恶性病灶中38例(33%)表现为低增强，26例良性病灶中13例(50%)表现为高增强；另有2例病灶均表现为快进均匀高增强，增强后病灶扩大，增强边缘光整，形态规则，呈椭圆形，病灶内部可见粗大血管影，但病理结果分别为浆细胞乳腺炎、乳腺导管内乳头状瘤；马媛媛等[12]研究表明一些乏血供的肿瘤可表现为低增强，如低级别导管原位癌、乳腺黏液腺癌等。增强后范围扩大的病灶在常规超声上常表现为厚薄不一的高回声晕，边缘不清，崇乐等[13]研究发现乳腺癌病灶较大或造影呈高增强时，在活跃边缘带的肿瘤相关成纤维细胞数量多并且与患者预后相关；所以高增强、增强后病灶扩大不是恶性的特有表现，上述炎性病灶、乳腺导管内乳头状瘤也有相似表现。造影剂充填的血管影若出现在病灶周边，根据其走行及显影时相可初步预测其良恶性；若位于病灶内部，易与正常血管混淆，且有时重叠[14]，这也是超声造影诊断特异性低的原因之一，靶向超声造影可作为解决这一问题的有效方法，但目前因各种限制未能应用于临床实验[15]。

本研究联合钙化、边缘、滋养血管三者与病理结果的对比发现4种恶性高符合率和1种良性高符合率的组合方式，能有效提高乳腺病灶良恶性符合率，但却不能涵盖所有病灶。当病灶表现为以上5种组合之外的情况时，需结合其他良恶性征象综合分析，必要时活检。值得注意的是同一种病理类型的肿块也有异质性，与其内部的成分紧密相关，且不同的病理类型，其影像学表现可能极其相似。

本研究不足之处在于：(1)纳入病例不多。(2)对于超声的观察指标的判定难免存在主观因素。(3)由于是回顾性研究，有些数据可能与病灶的真实情况存在误差。(4)联合三种超声检查的相关性指标得出的组合方式不能涵盖所有病灶。

与常规超声和CDFI相比，CEUS对乳腺肿块的诊断敏感性和符合率明显提高，但特异性相对较低；各观察指标中边缘、钙化及滋养血管对乳腺肿块良恶性的诊断有统计学意义且有相关性；联合三种超声检查方法可提高乳腺肿块良恶性的符合率。