剖宫产子宫切口不同缝合方法对再次妊娠阴道分娩的影响

张雅娟 万丁波 苏蒙榕

福建医科大学附属闽东医院,福建省福安市 355000

剖宫产是临床上解决难产和产科并发症、合并症的重要手段。近年来我国剖宫产率逐渐增加，已经位居世界前列。而有剖宫产史的孕妇再次妊娠时会面临较多的问题，产后也易出现相应并发症，给产妇和胎儿造成了很大程度的影响[1]。20世纪初有学者就曾经提出，剖宫产后再次妊娠采用剖宫产的概率会大大提高，因此也有“一次剖宫产，次次剖宫产”的说法。随后有研究者提出了剖宫产术后阴道试产(Trial of labor after cesarean，TOLAC)和剖宫产后阴道分娩(Vaginal birth after cesarean，VBAC)的概念，但是大多为回顾性研究，缺乏对照研究[2]。TOLAC最容易出现的严重并发症就是子宫破裂，严重威胁产妇和胎儿生命安全。研究表明剖宫产后子宫切口处不同缝合方法与VBAC出现的并发症息息相关，因此本研究选取122例产妇，分析不同缝合方法对于再次妊娠阴道分娩结局的影响，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2018年10月在本院首次分娩实施剖宫产手术并再次妊娠的产妇作为研究对象，按照前次分娩时剖宫产子宫切口缝合方式的不同分为分层连续缝合组和间断+U型缝合组。分层连续缝合组61例，年龄20～34岁，平均年龄(27.6±3.4)岁；间断+U型缝合组61例，年龄21～35岁，平均年龄(28.1±3.6)岁。两组产妇基本资料无明显差异(P>0.05)，医院伦理委员会审核通过。本研究收集产妇临床资料以及两次分娩资料，并在第二次妊娠时采用经超声检测子宫下段疤痕处厚度，记录LUST值[3]。纳入标准：(1)入选产妇两次妊娠均为单胎；(2)第一次妊娠在本院实施剖宫产手术，第二次妊娠在本院产检及分娩；(3)两次妊娠时间间隔至少18个月以上；(4)产妇符合阴道分娩的要求，并且有强烈阴道分娩的意愿； (5)产妇及家属知晓本次研究过程，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有高血压或者糖尿病；(2)存在宫颈炎、盆腔感染等疾病；(3)存在肾功能不全、心肺功能疾病等；(4)认知能力障碍以及临床资料不全等[4]。

1.2 治疗方法 仔细询问病史，包括前次手术的原因、术中情况(大出血、副损伤等)、术后情况(术后出血、感染等)，充分做好术前准备和手术预案。全面评估母儿情况，严格筛选意愿阴道试产孕产妇病例，充分告知阴道分娩风险，做到产程中持续性胎心监护、密切监测患者生命征，关注孕产妇的自觉症状、腹型的变化、宫底高度、膀胱排尿情况，高度警惕产程中即使是少量的出血，分析查找原因，根据胎方位和产程进展，动态分析阴道分娩的可能和保证母儿安全，做好应急剖宫产准备。

两组产妇第一次妊娠分娩时均采用子宫下段横切口剖宫产方式，术中采用两种方法进行缝合子宫，且均为双层缝合。分层连续缝合组：使用1号可吸收线缝合子宫切口肌层，针距控制在1.5cm，行针的过程中应当紧贴子宫内膜切口边缘，防止将子宫内膜缝合，然后连续缝合子宫浅肌层和浆膜层。缝合过程中，要注意关闭膀胱返折腹膜，降低术后粘连风险[5]。尽量使切口对合平整，避免留有空隙，观察切口缝合处是否有出血或血肿，如果存在出血现象且出血量较大时要及时加针缝合[6-7]。

间断+U型缝合组：使用1号可吸收线，第一层：间断全层缝合子宫切口，针间距1.5cm，针与切缘间距0.5cm，第二层：于子宫切口于第一层左侧第1与第2针之间，垂直于切缘，于切口下距切缘0.5cm进针，从对侧距切缘0.5cm处出针，横跨间隔2个针距，从切口上距切缘0.5cm进针，从切口下距切缘0.5cm处出针，拉紧、打结缝线，以此类推，大U型间断缝合子宫浆膜层及部分肌层，直至切口缝合完毕。

1.3 观察指标 (1)比较两组产妇剖宫产术后血性恶露时间、异常子宫出血时间、术后远期并发症(疤痕妊娠、前置胎盘伴或不伴植入)发生率，以及再次妊娠经超声检测产妇子宫下段瘢痕处厚度(LUST)，对比两组LUST值和LUST<2.0mm例数。(2)对比两组产妇再次妊娠分娩结局，统计阴道分娩成功率，发生产后出血、子宫破裂或先兆子宫破裂以及新生儿呼吸窘迫综合征的例数[8]。

2 结果

2.1 两组产妇剖宫产术后近远期情况及再次妊娠晚期LUST值对比 两组产后血性恶露时间及凶险性前置胎盘发生率方面无显著差异(P>0.05)，两组产妇在术后2～3个月内的异常子宫出血方面有显著差异(P<0.05)，再次妊娠分娩前最后一次超声检查子宫下段疤痕厚度，分层连续缝合组子宫下段肌层厚度小于间断+U型缝合组，LUST<2.0mm比率大于间断+U型缝合组，差异具有统计学意义(P<0.05)；分层连续缝合组产妇再次妊娠后出现疤痕妊娠的概率高于间断+U型缝合组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇剖宫产术后近远期情况和再次妊娠LUST值比较

2.2 两组产妇再次妊娠分娩结局对比 两组产妇再次妊娠后出现子宫破裂、产后出血以及发生新生儿呼吸窘迫综合征方面，差异无统计学意义(P>0.05)。两组产妇在阴道分娩成功率方面有显著差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇再次妊娠分娩结局对比[n(%)]

3 讨论

随着二胎政策放开，高龄产妇人群占比增加，笔者统计了本院近5年的分娩量及不同分娩方式的占比，发现剖宫产率逐年升高，但越来越多的瘢痕子宫女性再次妊娠要求阴道分娩，对于这部分产妇，产科医务人员需要面临很多临床问题，如产程中可能发生先兆子宫破裂或子宫破裂、胎儿窘迫，产后大出血需要输血或进一步介入治疗，甚至剖腹探查[9]。在临床观察中发现有些孕妇子宫前次疤痕部位大范围薄弱透明如蝉翼，有些疤痕弹性差，甚至挛缩，产程中在宫缩的不断作用下甚至可能形成局部环状凹陷，顺产或剖宫产时容易出现疤痕部位的不规则破裂或撕裂，修补后因局部组织血供不良影响愈合。临床医生工作中不断探求较优的剖宫产子宫下段切口缝合术式，减少瘢痕子宫再次妊娠及分娩的风险，确保孕产妇及新生儿分娩安全[10]。

然而，目前存在的最大争议是：剖宫产子宫切口的缝合方式尚无统一标准，有研究表明，剖宫产后再次妊娠时实施阴道分娩与子宫破裂存在相关性，临床上使用较多的缝合方法，主要为双层缝合[11]。一般采用超声法检查子宫下段瘢痕处厚度(LUST)，并将这种方法用于评估产妇剖宫产后子宫瘢痕愈合情况。剖宫产后再次妊娠阴道分娩时，LUST值的大小与子宫破裂的风险程度呈现负相关关系[12]。产妇随孕龄增加，有剖宫产史产妇LUST值变化范围在0.06～3.9mm之间，没有剖宫产史产妇LUST值变化范围在2.8～5.2mm之间。而首次分娩时剖宫产子宫切口不同缝合方法也与子宫瘢痕情况有着密切的联系，因此选择合适的缝合方法尤为重要[13]。

产妇再次妊娠后，收集资料分析阴道分娩结局，结果表明双层间断+U型缝合组产妇出现产后出血、子宫破裂、新生儿疾病等不良结局的概率与分层连续缝合组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。也表明剖宫产子宫下段切口采取双层间断+U型缝合不增加产后出血、子宫破裂、前置胎盘及新生儿窒息的发病率。双层间断缝合后切口边缘对合整齐，子宫下段形成欠佳及切口上下端的厚度不一致，上端厚，下端薄，采用间断缝合更易使切口对合整齐，不易造成皱褶及穹隆样缺损，减少子宫切口憩室的发生率；第二层U型缝合加固对平行和垂直于切口的血管都可以起到止血作用，而且局部组织增厚，可预防出血及血肿形成，为二次妊娠阴道试产提供了有利条件，提倡在剖宫产术中推广使用[14-15]。

本研究通过随机对照确定双层间断+U型缝合方式的可行性，密切关注剖宫产术后子宫瘢痕缺陷的一级预防，这将影响疤痕子宫再次妊娠意愿阴道分娩孕妇及胎儿的安全，而且为足够有效数量的数据分析提供理论依据。在实际工作中，也需对于初产妇严格掌握手术指征，并选择合适的手术部位，注意手术中每个细节的操作。但鉴于本数据是限于本院的研究，手术的操作及样本的选择局限，应延长追踪更多病例及长时间的样本研究，以期得到结论的可靠性。