凝血功能联合CPIS评分对颅脑损伤患者伤情严重程度及预后分析

陆 荣 张 琳

安徽医科大学第三附属医院重症医学科，安徽省合肥市 230000

颅脑损伤是指患者的头部受到外伤后出现脑组织损伤及神经功能的紊乱[1]。全球颅脑损伤的发病率仍然呈上升趋势，且致残、致死率的改善并不显著[2]。一直以来，有众多学者对脑损伤患者的预后进行研究，发现患者的年龄，格拉斯哥昏迷(GCS)评分，瞳孔反射以及实验室指标等各种因素都可以评估患者的预后[3]。本文通过回顾2019年6月—2021年6月我院ICU收治的64例急性颅脑损伤患者的一般临床资料、凝血功能指标和肺部感染(CPIS)评分，探讨凝血功能及CPIS评分对脑损伤术后入住ICU患者伤情严重程度及预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月—2021年6月我院ICU收治的颅脑损伤术后患者64例，其中男45例，女19例，年龄16～82岁；闭合性损伤39例，开放型损伤25例；交通事故伤41例，坠落伤15例，其他8例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者头部外伤史明确；(2)患者在受伤4h内入院；(3)无特别严重的复合型损伤；(4)接受手术治疗者。排除标准：(1)严重心肺功能不全患者；(2)GCS评分>12分的患者；(3)既往有严重脑卒中、肝脏及血液系统疾病者。本研究经本院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.3 凝血功能检测及肺部感染评分 患者入科后采集静脉血进行凝血功能及血常规检测，凝血功能指标包括凝血酶原时间(PT，延长或缩短3s为异常)、部分凝血活酶时间(APTT，延长或缩短10s为异常)，纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体和血小板不在正常参考范围内为异常。排除术后麻醉影响，入住1d后进行GCS评分，并进行分型：中型(9～12分)、重型(3～8分)。入住2周后进行临床肺部感染评分。

1.4 治疗与预后评估 患者入组均参考成人颅脑损伤治疗指南进行规范治疗。根据入室30d后是否存活判断预后。

2 结果

2.1 中、重型颅脑损伤患者中存活组和死亡组一般临床资料比较 按照入住ICU 30d后患者的存活情况分为存活组及死亡组。数据显示两组患者的年龄、受伤类型、GCS评分以及低血压因素组间相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 存活组和死亡组一般临床资料比较

2.2 患者颅脑损伤严重程度与凝血功能的关系 数据显示中型组与重型组的PT及D-二聚体水平相比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 颅脑损伤严重程度与患者的凝血功能关系

2.3 患者颅脑损伤严重程度与CPIS评分的关系 22例中型颅脑损伤患者中，有17例CPIS评分在0～5分，5例在6～12分，而在42例重型颅脑损伤患者中，有10例CPIS评分在0～5分，32例在6～12分(χ2=16.96，P<0.05)。CPIS评分与GCS评分的拟合曲线图可以看出，两者呈负相关关系，当GCS评分低于6～7分时，CPIS评分呈明显上升趋势。见图1。

图1 CPIS评分与GCS评分的平滑曲线拟合图

2.4 中、重型颅脑损伤患者中存活组和死亡组凝血功能、CPIS比较 存活组与死亡组的各项凝血功能指标及CPIS评分比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 存活组和死亡组凝血功能、CPIS比较

2.5 颅脑损伤术后患者D-二聚体和肺部感染评分的Pearson相关分析 Pearson相关性分析表明，颅脑损伤术后患者入院时D-二聚体值越高，患者的CPIS评分就越高，两者呈正相关性(r=0.965,P<0.05)。

3 讨论

随着交通越来越发达，意外事优质产品的频发，颅脑损伤已经成为临床上常见的疾病。随着当今医学诊疗技术提高，颅脑损伤患者的预防和治疗也有了突飞猛进的进展，但是其死亡率和致残率仍然处于各大疾病的前列[3]，故需要更加深入及彻底分析中、重度颅脑损伤患者出现早期死亡相关因素。

3.1 急性颅脑损伤患者病情严重程度及预后与凝血功能的相关性分析 颅脑损伤后的患者容易并发凝血功能障碍，其概率约为35%[4]。主要表现为DIC、继发出血倾向、血液高凝状态等。本文结果显示、重型颅脑损伤患者的PT、D-二聚体含量均较正常值延长或升高，两组间相比差异有统计学意义，表明凝血功能异常与患者颅脑损伤严重程度可能有关[5-6]。同样对存活组与死亡组的凝血功能进行比较发现，组间PT值、APTT值、FIB值、D-二聚体含量及血小板计数差异均具有统计学意义。其中两组D-二聚体含量均不在正常范围内，且D-二聚体含量越高，预后越差。两组其他凝血指标虽大致在正常值内，但数值的高低也会影响患者的预后情况。急性颅脑损伤的患者因脑实质的损伤导致脑组织大量的外源性凝血因子释放入血，激活外源性凝血系统[5]。脑内血管内皮细胞受损时会消耗大量凝血因子，机体由低凝状态转为高凝状态，凝血途径被激活，导致纤维蛋白沉积，出现血浆FIB水平降低。另外在缺血再灌注后，机体长期缺氧及酸中毒可以影响凝血功能，而酸中毒本身会使静脉收缩，严重的酸中毒可使动脉舒张。脑损伤患者体内大量的组织因子释放，凝血反应激活，凝血因子被不断消耗，凝血酶不断形成，继而导致PT及APTT相应延长，损伤程度越严重，凝血因子被消耗越多，进一步加重凝血功能的异常。D-二聚体作为纤维蛋白降解产物，当凝血功能激活时，体内会处于高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进，故血浆D-二聚体含量升高时表明机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动。在急性颅脑损伤早期时D-二聚体含量即有明显升高，且随着损伤程度越重，其数值会越高。

3.2 急性颅脑损伤患者伤情严重程度及预后与肺部感染评分的相关性分析 研究表明重症颅脑损伤患者术后肺部感染的发生率高达20%～45%[7]。颅脑损伤患者免疫功能低下，多数需行气管插管，患者呼吸功能减退，机体抗感染能力差，会进一步增加肺部感染风险。接受机械通气的患者比未接受的患者发生医院获得性肺炎的危险更高，机械通气每增加1d，肺部感染发生的危险增加1%～3%[8-9]。临床肺部感染评分是通过生命体征、实验室及影像学检查、痰培养等多方面对其肺部感染情况进行评估。本文结果显示，颅脑损伤术后入住ICU的患者的CPIS评分多在5分以上(57.81%)，重型组显著高于中型组(P<0.05)。死亡组的CPIS评分显著大于存活组(P<0.05)，肺部感染情况越重，预后越差。另外从GCS与CPIS的平滑拟合曲线可以看出当患者的GCS低于6～7分时，CPIS呈明显上升趋势，该类患者的肺部感染情况更加严重。因此加强对重症颅脑损伤并发肺部感染的预防及治疗改善预后具有重要的临床意义[10]。

3.3 凝血功能与肺部感染评分的相关性分析 当患者的肺部感染情况较严重时可牵连到机体全身，甚至引发MODS，大量的促炎细胞因子被释放，进而导致凝血功能发生紊乱[10]。Pearson相关分析示颅脑损伤术后患者入院时D-二聚体值越高，患者的CPIS评分就越高，两者呈正相关性。D-二聚体作为体内一种纤维蛋白的降解产物，在发生肺部感染时，患者的凝血功能受损，数值会明显增高，并且随着感染的加重呈相关性的增高，故数值的高低一定程度上提示肺部感染的严重程度，对于颅脑损伤患者应加强该指标的检测，对于患者后续的临床用药有指导作用。

总而言之，颅脑损伤术后入住ICU患者的凝血功能异常及CPIS评分高低对患者伤情严重程度及预后评估都有一定的参考价值，两者之间也存在一定的关系。因此，主治医生应该根据这些因素尽早对患者的病情进行评估，选择合理正确的治疗方案及预防并发症的发生，对改善患者预后、提高生存率及人文关怀具有一定的意义。