胸腔镜单操作孔与三孔肺叶切除术治疗早期肺癌的临床研究

黄加铭 谢泽锋

汕头大学医学院第一附属医院胸外科，广东省汕头市 515041

肺癌作为一种常见的恶性肿瘤，临床上以胸痛、喘鸣、咯血及咳嗽等为主要症状，发病率及病死率均较高，严重危及患者生命，而早期准确诊断及合理治疗是挽救患者生命的关键所在[1-2]。就以往来看，临床治疗早期肺癌多选用三孔胸腔镜肺叶切除术，三孔胸腔镜治疗肺癌已经被大多数外科医师接受并采用，具有良好疗效，但是手术创伤较大，患者术后容易出现切口疼痛[3]。近年来，随着微创技术的不断发展及快速康复理念的推广，单操作孔胸腔镜肺叶切除术在早期肺癌治疗中的应用受到了广泛关注，关于两种术式的疗效还存在一定争议[4]。本文收集2019年10月—2021年2月揭阳市人民医院收治的79例早期肺癌患者作为观察对象，分析胸腔镜单操作孔与三孔肺叶切除术治疗早期肺癌的临床效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年10月—2021年2月揭阳市人民医院收治的79例早期肺癌患者作为观察对象。纳入标准：(1)经CT引导下肺穿刺活检、PET-CT、MRI及CT等检查确诊为肺癌；(2)TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；(3)符合手术指征；(4)资料完整，且签署研究同意书。排除标准：(1)转移性肺癌；(2)心肺功能无法耐受手术的患者；(3)伴精神病症；(4)有麻醉禁忌证。将其根据手术方式不同分为研究组(42例)与对照组(37例)。研究组男25例，女17例；年龄45～78岁，平均年龄(61.25±7.85)岁；肿瘤位置：左肺16例，右肺26例。对照组男22例，女15例；年龄44～78岁，平均年龄(61.16±7.71)岁；肿瘤位置：左肺14例，右肺23例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组行单操作孔胸腔镜肺叶切除术，即：给予患者健侧卧位、手术床为折刀位、全麻及双腔气管插管，于侧腋中线的第7、8肋间做1个切口，长度为1.5cm，将其作为胸腔镜观察孔；胸壁与肋间肌肉选取电刀切开，予以健侧肺单肺通气，壁层胸膜刺破及术侧肺萎陷时将Trocar及STOZE 30°高清胸腔镜置入，确定病灶位置及其与肺门之间的关系，探视胸腔内是否发生播散转移、广泛致密粘连及肺裂发育等一系列状况；排除上述情况后可行胸腔镜手术，针对其病变实际情况确定切口位置，通常情况下上肺叶采取腋前线第4肋间切口，肺下叶采取腋前线第5肋间切口，切口长度控制在3～5cm范围内，经肋间隙进胸，置入35mm弹性切口保护套，手术操作者使用电凝刀、超声刀、吸引器经操作孔开展手术，选取电凝刀/超声刀进行组织止血及游离，钝性分离选取吸引器，按照静脉、动脉、支气管及肺裂次序选取单向式切除方式处理肺上、中叶，而肺下叶按照肺裂、动脉、静脉及支气管次序予以游离切除处理，对于肺裂发育不良者可选取单向式切除方式。使用强生/美敦力腔镜切割闭合器将肺裂、动静脉及肺叶支气管切断，经内镜血管锁闭合处理后切断小血管，切除肺叶以手套装入并经操作孔取出，然后予肺门、纵隔淋巴结清扫，术毕经胸腔镜孔放置30号胸腔引流管。

1.2.2 对照组行三孔胸腔镜肺叶切除术，即：镜孔位置与主操作孔位置同单操作孔组，并于背侧肩胛下角下做一长1.5～2.5cm的副操作孔，手术助手经副操作孔协助主刀医师开展手术，手术过程中如果血管及支气管难以经主操作孔离断，可通过副操作孔将其离断，其他手术操作步骤同研究组。

1.3 观察指标 观察两组术中出血量、淋巴结清扫个数、手术时间与术后疼痛评分、引流管放置时间及并发症发生率。疼痛程度采取VAS疼痛评分标准进行评估，0代表没有疼痛，10代表疼痛最剧烈，依据患者根据自身的感觉，从0～10中选择1个数字来代表自己疼痛的程度，评分越高即疼痛程度越高。并发症包括肺动脉栓塞、肺不张、肺部感染、胸腔积液、心律失常、是否再行开胸手术。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组术中出血量、淋巴结清扫个数、手术时间与术后引流管放置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后疼痛评分比较 术后1、2、3d研究组疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后疼痛评分比较分)

2.3 两组并发症比较 两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.836,P=0.092>0.05)，见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

就目前来看，临床治疗早期肺癌以胸腔镜肺叶切除+系统性淋巴结清扫术为首选方式，主要在于这一术式相对于开胸手术具有创伤小、术后恢复迅速等优势，且远期效果不亚于开胸手术。随着医疗技术水平的不断提升，胸腔镜技术在胸外科疾病治疗中的应用愈发成熟，这一技术由初期的四孔、五孔入路已经转变为三孔法，虽具有良好疗效，但因后胸壁的血管十分丰富，且有多层肌肉，于后胸壁做切口可能导致出血量增加，且因其肋间处于隙窄状态，手术过程中器械操作极易对切口造成挤压，刺激肋间神经，进一步增大患者术后疼痛程度，因此应寻找更为合理、有效的手术入路[5-6]。

近年来，早期肺癌治疗中单操作孔胸腔镜肺叶切除术的应用受到了越来越多的关注，虽然减少后胸壁副操作孔，但术者仍能顺利完成手术，且没有增加手术的风险及术后的并发症，这对于减轻患者的疼痛起到重要作用[7]。本文中，两组术中出血量、淋巴结清扫个数、手术时间与术后引流管放置时间、并发症总发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，提示胸腔镜单操作孔与三孔肺叶切除术治疗早期肺癌均具有显著效果。研究组术后疼痛评分较对照组更低(P<0.05)，提示单操作孔胸腔镜肺叶切除术较三孔肺叶切除术对患者机体产生的创伤更少，术后疼痛程度更轻，主要在于单操作孔无须切开肋间肌、背阔肌等肌肉组织，于腋前线做操作孔，肋间肌较薄与肋间隙相对较宽，有利于增大手术操作空间，并减少血管损伤与骨膜摩擦损伤，在此基础上减少术后疼痛程度[8-9]；但是，由于单操作孔胸腔镜肺叶切除术的所有器械集中于1个操作孔进行操作，可能增加手术难度，对于术者技术要求更高，也有可能增大切口损伤，引起切口感染，因此手术过程中应当严格按照“一械多用”原则，尽可能避免同一时间进行多个器械操作，必要时对手术台角度进行调整或者将患者体位更换为半俯卧位，通过肺叶自身具备的重力使下方组织充分暴露，在此基础上减少器械使用过程中对肺组织产生的牵拉[10]。

综上所述，胸腔镜单操作孔与三孔肺叶切除术治疗早期肺癌均具有显著效果，而单操作孔胸腔镜肺叶切除术对患者机体产生的创伤更少，术后疼痛程度更轻。