超声引导下布比卡因与不同剂量罗哌卡因对腋路臂丛神经阻滞患者的影响

陈文华

河南省传染病医院麻醉科，河南省郑州市 450000

臂丛神经阻滞属于区域阻滞麻醉的一种，常用于肩部手术和上肢手术，近年来随着医疗器械发展和技术的完善，超声引导腋路臂丛神经阻滞开始应用于临床，具有不良反应少、阻滞效果好、起效快、操作简便等优势，能够准确定位目标神经，实时调控穿刺针位置，动态观察局麻药扩散情况，使得麻醉效果得到改善[1]。布比卡因属于酰胺类局麻药，能够在镇痛、镇静基础上，减少对中枢神经、心血管系统影响[2]，相较于布比卡因，罗哌卡因具有更强镇痛作用，可通过抑制神经元细胞，阻断兴奋和传导，作为长效酰胺类局部麻醉药，具有心脏毒性弱、作用时间长等优势[3]。目前临床上虽已存在关于超声引导下布比卡因联合罗哌卡因疗效报道，但在罗哌卡因剂量选择上存在争议。而本文就此展开研究，以Bromage运动评级、术中生命体征、神经阻滞情况以及血清cTnI、CKMB水平作为预后评估指标，比较不同剂量罗哌卡因优势。具体如下文。

1 资料和方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2018年3月—2021年3月本院收治的204例腋路臂丛神经阻滞患者作为观察对象。根据随机数字表法分为3组，三组各项资料相比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理审查。

表1 三组一般资料对比

1.2 选择标准 纳入标准：年龄≥18岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；手术前无用药史；存在手术指征和臂丛神经阻滞适应证；签署书面同意书。排除标准：无法沟通者；患肢感觉异常或腋窝畸形者；术前合并外周神经损伤或中枢神经系统疾病者；表面皮肤破损无法植入导管者；穿刺部位有损伤感染者。

1.3 方法 三组患者保持禁食禁饮，术前30min口服0.05mg/kg咪达唑仑，开放外周静脉，连接血氧监测仪，面罩吸氧4L/min，静脉血浆把控输注异丙酚1.0～5.0μg/ml，待睫毛反射消失后开展臂丛神经阻滞。取平卧位，患肢曲肘90°，外展90°，将超声探头置于腋窝顶点，选用阵线探头，10～14MHz，识别搏动的腋动脉，寻找回声高的正中神经、尺神经、桡神经，扫描肌皮神经，在超声实时监控下，采用“一针四点法”进针，抵达目标神经后，无回血，便可注入局麻用药量，期间需及时调整针尖位置，使得局麻药充分包绕神经。三组均在0.375%浓度布比卡因(上海禾丰制药；H31022839)基础上，分别联合罗哌卡因，A组采用低剂量，选用0.25ml/kg罗哌卡因(进口药；准字号：H20100105)；B组采用中等剂量，选用0.5ml/kg罗哌卡因；C组采用高剂量，选用0.75ml/kg罗哌卡因。

1.4 观察指标 (1)比较三组运动、感觉神经阻滞情况。运动阻滞时间：活动肘关节轴屈曲前臂、肩关节轴外展上臂，当活动费力时为运动阻滞时间；感觉阻滞时间：使用针尖(22#)测定臂丛神经支配区域的感觉情况，当感知无明显痛觉时为感觉阻滞时间；持续时间：痛觉消失直至患者主诉切口疼痛的时间；起效时间：记录药物注射后，患肢区域阻滞痛觉消失时间点。(2)比较三组T0(麻醉前)、T1(麻醉后15min)、T2(麻醉后45min)、T3(手术结束后)时间段的生命体征，使用HMS6500型号便携式生命体征监测仪(由上海涵飞医疗公司提供)检测舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)。(3)比较三组血清指标，分别抽取给药前、给药后10ml肘静脉血，血清分离，1 500r/min，10min，使用目立7020型号全自动生化分析仪测定心肌酶(CKMB)、肌钙蛋白(cTnI)水平。(4)比较三组术后改良Bromage运动评级，Ⅲ级：用药30min后指关节无法弯曲；Ⅱ级：肘关节无法弯曲；Ⅰ级：无法抬起上肢；0级：无麻痹。(5)比较三组各项并发症发生率。

2 结果

2.1 三组神经阻滞情况比较 三组比较感觉和运动神经阻滞情况存在明显差异性(P<0.05)，A组感觉阻滞和运动阻滞的起效时间、产生时间长于B组和C组，持续时间短于B组和C组(P<0.05)，且B组相较于C组起效时间、产生时间更长，持续时间更短(P<0.05)。如表2所示。

表2 三组神经阻滞情况比较

2.2 三组生命体征比较 经重复测量分析，三组HR、SBP、DBP的主体内效应、主体间效应比较均有显著差异(P<0.05)。两两效应LSD-t成对比较，麻醉前生命体征指标无统计学差异性(P>0.05)，但三组接受麻醉后HR、SBP、DBP较同组麻醉前有所降低(P<0.05)，而A组较B组、C组麻醉后各时间段HR、SBP、DBP更高(P<0.05)。如表3所示。

表3 三组生命体征比较

2.3 三组血清指标比较 三组比较给药前血清CKMB、cTnI水平无统计学差异性，A组给药30min后CKMB、cTnI低于B组、C组(P<0.05)。如表4所示。

表4 三组血清指标比较

2.4 三组术后改良Bromage运动评级比较 A组术后改良Bromage运动评级0级、Ⅰ级率高于B组、C组(P<0.05)，B组改良Bromage运动评级0级、Ⅰ级率高于C组(P<0.05)。如表5所示。

表5 三组术后改良Bromage运动评级比较[n(%)]

2.5 围麻醉期并发症比较 A组麻醉后出现恶心1例，头痛1例，并发症发生率2.90%(2/69)；B组麻醉后出现心率急剧减慢2例，呕吐1例，恶心3例，胸闷2例，并发症发生率11.76%(8/68)；C组麻醉后出现霍纳综合征1例，心率急剧减慢4例，呕吐3例，恶心6例，头痛2例，并发症发生率23.88%(16/67)。三组比较并发症发生率存在统计差异性(χ2=13.545，P<0.001)，两两比较A组和B组有差异性(χ2=3.979，P=0.046)，A组和C组有差异性(χ2=13.032，P<0.001)，B组和C组无统计学差异(χ2=3.389，P=0.066)。

3 讨论

传统腋路臂丛神经主要通过脉动测定动脉位置，不仅阻滞效果欠佳，还可损伤神经、血管，故不可首选。随着近年来超声可视化技术推广，超声引导腋路臂丛神经阻滞逐渐被学者认可，可在超声引导下获取清晰臂丛声像图，准确定位需穿刺部位，减轻对血管神经损伤，更好清楚观察到麻醉药扩散过程，适当调整针尖位置，便于局麻药均匀扩散至神经周围，以保证麻醉效果。早期有学者认为高剂量局麻药是保证神经阻滞关键，但随着超声可视化技术推广，研究显示超声可视化计划可在保证神经阻滞基础上，减少麻醉药用量，利用清晰影像特性打破传统局限[4]。

超声臂丛神经阻滞常选择低毒性、高效能的局麻药。其中布比卡因是混合而成的消旋体，右旋体(R型)、左旋体(S型)以1∶1比例调成，效能和罗哌卡因相似。罗哌卡因是新型药，属于酰胺类局麻药，作为一种单一型异构体，麻醉作用时间长，与传统局麻药比较，对中枢神经、心血管系统影响性更小。本文结果显示，C组感觉阻滞和运动阻滞的起效时间、产生时间短于A组、B组，持续时间长于A组、B组，说明高剂量罗哌卡因更好在短时间内起到感觉、运动阻滞效果，且局麻药剂量越大，维持时间越长，起效时间越短。罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药，可通过抑制神经细胞钠离子，阻断神经传导和兴奋，起到较好神经阻滞作用，大剂量使用可提高阻滞成功率，缩短麻醉起效时间，延长神经阻滞时间。但随着相关研究增多，发现大剂量罗哌卡因可引起心血管系统和中枢神经系统毒性反应[5]，本次结果也显示，C组麻醉后各类并发症发生率更高于A组和B组，由此进一步说明大剂量使用罗哌卡因可出现呕吐、恶心、头痛等不良反应。而相应的小剂量罗哌卡因仅有2例并发症，说明小剂量虽延长了神经阻滞起效时间，但更能够表现出运动阻滞分离和感觉阻滞分离特性，促使外周血管收缩，增加血管平滑肌活性，减少注射部位血流量，从而提高麻醉安全性，降低并发症发生率。而CKMB、cTnI是反映心肌重要指标，可作为判断心肌损伤程度。本次结果中，三组给药后CKMB、cTnI均有所改变，说明超声引导下布比卡因联合罗哌卡因可对心肌造成一定损伤，但A组变化幅度较小，且比B组、C组给药后变化更低，推测是因低剂量罗哌卡因有效抑制心肌细胞钠钾钙通透性，减轻对心肌细胞受损，安全性较高，利于术后机能恢复。此外，A组改良Bromage运动评级0级、Ⅰ级率高于B组、C组，各时间段HR、SBP、DBP稳定情况更优，说明小剂量罗哌卡因更好地稳定术中生命体征，减轻应激反应和麻醉因素对机能功能造成的影响，不仅给肌间沟臂丛神经阻滞带来新概念，还可满足麻醉手术需求，利于手术顺利进行，促进术后康复。

综上所述，超声引导下布比卡因联合罗哌卡因能够精准定位神经位置，完成神经阻滞，获得一定麻醉效果，但配合小剂量的罗哌卡因可减轻心脏毒性等并发症，但大剂量对运动、感觉阻滞效果更好，故可根据患者实际情况合理选择罗哌卡因剂量。