PCV+SIMV模式与VTPC+SIMV模式治疗新生儿呼吸窘迫综合征的对比研究*

王成 段玉松 叶盎然 李雪莲 刘怡汐

(绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心儿科，四川 绵阳 621000)

新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是早产儿常见合并症，发病与肺表面活性剂(Pulmonary surfactant，PS)缺乏及肺发育不成熟相关，外源性PS联合机械通气为目前主要治疗方案，能在一定程度上改善患儿通气、纠正低氧血症及高碳酸血症[1]。压力控制+同步间歇性指令通气(Pressure control+Synchronized intermittent mandatory ventilation，PCV+SIMV)为目前临床常用于NRDS治疗的机械通气模式，但正压机械通气的气压损伤也能引起患儿肺损伤，影响疗效[2]。容量目标压力控制+同步间歇性指令通气(Volume target pressure control+Synchronized intermittent mandatory ventilation，VTPC+SIMV)则结合PCV、容量控制及SIMV通气，呼吸机可自动连续监测胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，以反馈调节下次通气的压力水平，尽可能降低气道压力，减轻气压损伤[3]。有报道[4]称，VTPC+SIMV机械通气模式对NRDS治疗效果较好，但国内报道不多。基于此，本研究回顾性分析我院行机械通气治疗的86例NRDS患儿临床资料，旨在评估VTPC+SIMV应用的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月～2019年12月我院行机械通气治疗的86例NRDS患儿临床资料，其中45例经VTPC+SIMV模式通气治疗(VTPC组)，41例经PCV+SIMV模式通气治疗(PCV组)。纳入标准：符合《新生儿呼吸窘迫综合征的管理——欧洲共识指南2010版》[5]中NRDS诊断标准；出生后24 h内发病；临床资料完整。排除标准：人为因素不配合诊疗；合并先天性呼吸道畸形、复杂先天性心脏病；伴宫内感染性肺炎、胎粪吸入综合征、湿肺。

1.2 方法 两组患儿均在出生后4 h内入院行经口气管插管机械通气，呼吸机采用英国SLE公司生产的婴幼儿呼吸机(型号：SLE5000)。VTPC组经VTPC+SIMV模式通气：设置参数潮气量5～8 mL/kg，呼气末压力(PEEP)5～8 cmH2O，吸气时间0.30～0.35 s，呼吸频率40～55次/min，吸入氧体积分数(FiO2)25%～80%，压力限制为2.94 cmH2O。PCV组则予以PCV+SIMV模式通气：FiO225%～80%，气道峰压(PIP)15～25 cmH2O，PEEP 5～8 cmH2O，吸气时间0.35～0.45 s。两组按照上述参数随时调整呼吸机参数，保证血氧分压为50～70 mmHg，二氧化碳分压为40～60 mmHg，血氧饱和度>85%，血气pH值>7.25。PS使用方法：在出生后4 h内气管插管给予猪肺磷脂注射液(生产企业：意大利凯西制药，规格：240 mg/3 mL，批准文号：H20140849)120 mg/kg，经气管插管注入，必要时间隔6～12 h重复给药1次，给药总剂量≤300～400 mg/kg。撤机标准：在FiO2≤40%、PIP≤15～20 cmH2O、PEEP≤2 cmH2O且动脉血气指标正常时撤机，改为鼻导管吸氧，撤机48 h无需重新插管为脱机成功。

1.3 观察指标 ①PS使用情况及机械通气时间、机械通气后吸氧时间、住院时间。②机械通气前及通气6 h后血气分析指标：采用全自动血气分析仪(丹麦雷杜公司，型号：ABL90 FLEX)监测动脉血氧分压(Arterial partial pressure of blood oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(Arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。③机械通气6、24 h后呼吸力学指标：在行机械通气时，利用婴幼儿呼吸机监测肺动态顺应性(Pulmonary dynamic compliance，Crs)、肺泡动脉氧分压差(Alveolar artery partial pressure difference，PA-aO2)、呼吸指数(Respiratory index，RI)。④机械通气6 h后血气分析指标与呼吸力学指标的相关性。⑤并发症发生情况：观察呼吸机相关性肺炎、脑室出血、脑室周围白质软化、支气管肺发育不良及气胸、肺气肿等并发症发生情况，支气管肺发育不良在纠正胎龄36周时经肺部X线诊断，脑室周围白质软化在纠正胎龄40周时经头颅磁共振诊断。所有患儿随访至治疗后6个月。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 VTPC组男性28例，女性17例；胎龄(31.69±1.86)周；出生体重(1.70±0.52)kg；胸部X线RDS分级Ⅱ级2例，Ⅲ级29例，Ⅳ级14例。PCV组男性23例，女性18例；胎龄(31.96±1.82)周；出生体重(1.81±0.54)kg；胸部X线RDS分级Ⅱ级4例，Ⅲ级27例，Ⅳ级10例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组PS使用情况及机械通气时间、机械通气后吸氧时间、住院时间比较 VTPC组PS使用次数、机械通气时间、机械通气后吸氧时间、住院时间均低于PCV组(P<0.05)，见表1。

表1 两组PS使用情况及机械通气时间、机械通气后吸氧时间、住院时间比较Table 1 Comparison of PS usage，mechanical ventilation time，oxygen inhalation time and hospitalization time between the two groups

2.3 机械通气前后血气分析指标 机械通气6 h后，两组PaO2较通气前升高，且VTPC组高于PCV组(均P<0.05)；PaCO2则较通气前降低，且VTPC组低于PCV组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组机械通气前后PaO2、PaCO2比较Table 2 Comparison of PaO2 and PaCO2 before and after mechanical ventilation

2.4 两组机械通气后呼吸力学指标比较 机械通气24 h后，两组Crs较机械通气6 h后升高，PA-aO2、RI则较机械通气6 h后降低(均P<0.05)；且机械通气6、24 h后，VTPC组Crs高于PCV组，PA-aO2、RI低于PCV组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组机械通气后Crs、PA-aO2、RI比较Table 3 Comparison of CRS，PA-aO2 and RI between the two groups after mechanical ventilation

2.5 机械通气6 h后血气分析指标与呼吸力学指标的相关性分析 经Pearson相关性分析，发现机械通气6 h后PaO2与Crs呈正相关(P<0.05)，与PA-aO2、RI呈负相关(P<0.05)；PaCO2与Crs呈负相关(P<0.05)，与PA-aO2、RI呈正相关(P<0.05)，见表4。

2.6 两组并发症发生情况比较 VTPC组并发症总发生率低于PCV组(P<0.05)，见表5。

指标CrsPA-aO2RIPaO20.398①-0.351①-0.447①PaCO2-0.405①0.366①0.457①

表5 两组并发症发生情况比较[n(×10-2)]Table 5 Comparison of the occurrence of complications between the two groups

3 讨论

SIMV通气时呼吸机通过在短时间内感知患儿自主呼吸产生的压力及气流变化而提供通气气流，但在PCV模式下为获得理想的潮气量，需频繁调整吸气压力，易造成气压损伤[6]。VTPC模式则能通过呼吸机监测胸廓/肺顺应性和容积/压力，并利用智能控制系统自动调节吸气压力水平，为患儿提供稳定潮气量的同时，减小气压损伤[7]。Bahattin等[8]也指出，VTPC模式下自主呼吸与机械通气协调性较好，潮气量稳定，可保证呼吸驱动力不稳定的患儿安全通气。本研究也发现，两组机械通气后血气分析指标(PaO2、PaCO2)均较通气前改善，且VTPC组改善幅度大于PCV组(P<0.05)。说明VTPC+SIMV模式下可为患儿提供更有效的机械通气疗效，与上述报道结果一致。

PS不足导致广泛性肺泡萎陷、肺顺应性降低，引起肺气体交换功能障碍，为NRDS发病的重要机制[9]。因此，检测机械通气过程中肺顺应性等呼吸力学指标，对评估患儿病情亦非常重要[10]。本研究中，两组机械通气24 h后Crs均较通气6 h后升高，且VTPC组机械通气6、24 h后Crs均高于PCV组，提示VTPC+SIMV模式对NRDS患儿肺顺应性改善效果更佳。究其原因可能与VTPC+SIMV模式利用智能系统可根据患儿自主呼吸肺顺应性设置合适的支持压力，避免PCV+SIMV模式下较大气压引起的呼吸肌扩张抑制和肺损伤，而促进患儿肺顺应性转归有关[11]。PA-aO2反映肺内气体交换效能，在肺泡通气/血流失调及解剖分流、弥散障碍增加时，PA-aO2可显著升高[12]；RI则能反映患儿客观、实际的氧合状态，不受呼吸状态及FiO2影响，RI值越大提示肺通气及气体交换功能障碍越严重，临床常以RI>2作为插管机械通气治疗的指征之一[13]。VTPC组机械通气6、24 h后PA-aO2、RI低于PCV组，也说明VTPC组机械通气后患儿肺通气、气体交换功能得到有效改善。考虑该结果与VTPC+SIMV模式下呼吸机能自动连续监测胸廓、肺顺应性及容积、压力关系，反馈合适的吸气压力水平，达到肺保护性通气目的，而促进NRDS患儿自主呼吸能力转归有关[14-15]。本研究结果还显示，机械通气6 h后血气分析指标与呼吸力学指标具有相关性。说明机械通气后患儿血气分析的改变与呼吸力学的变化密切相关，可能原因是患儿肺通气、气体交换功能的改善与低氧血症、碳酸血症的减轻相互影响[16]。本研究中，VTPC组机械通气后血气分析指标与呼吸力学指标改善幅度均大于PCV组，也表明VTPC+SIMV模式的机械通气效果更好。

据文献[17]报道，PS给药期间可造成患儿短暂脑血管自主调节功能损害，加重脑血管负荷。因此，尽快纠正NRDS患儿肺功能，减少PS重复给药次数，也是临床治疗的目标。本研究中，VTPC组PS使用次数、机械通气时间、机械通气后吸氧时间、住院时间均低于PCV组，说明VTPC+SIMV模式可发挥良好机械通气疗效，使患儿尽快脱机，并减少PS重复给药次数，降低机械通气相关并发症发生风险。对此，本研究还发现，VTPC组并发症总发生率低于PCV组，提示VTPC+SIMV模式能通过降低气压损伤、减少PS重复给药次数等方式，提高机械通气安全性。然而，VTPC+SIMV模式作为新型机械通气模式，相关报道不多，机械通气效果结论不一。有研究[18]指出，VTPC+SIMV模式并不能缩短机械通气时间，仅能减少碳酸血症的发生率，对并发症也无明显影响。Kim等[19]研究发现，VTPC+SIMV模式可改善患儿肺部超声评分，对患儿肺部发育更有利。本研究仅发现VTPC组支气管肺发育不良发生率略低于PCV组，组间差异无统计学意义，未能得到上述结论，可能是受单中心小样本研究的影响，导致检验效能偏低。另外，外国学者[20-21]提出，在理论上VTPC+SIMV模式更通过减少PS重复给药次数而减轻患儿脑血管损伤，对患儿中枢神经发育更有利。然而，目前尚未得到临床实践证实，还需长时间随访的前瞻性研究的论证。故VTPC+SIMV模式还需临床实践的持续观察，以得到全面、综合的疗效及安全性评估。

4 结论

VTPC+SIMV模式能为NRDS患儿提供高效的肺保护性通气，对尽早脱机成功，减少PS重复给药有利，在NRDS病情转归中发挥重要作用。