经尿道前列腺电切术联合雄激素剥夺治疗晚期前列腺癌的研究进展

莫益江，赵桂熔，刘文龙，陈宋奇，许 哲

（1．汕头大学医学院附属肿瘤医院泌尿外科，广东 汕头 515041；2．汕头大学医学院第二附属医院泌尿外科，广东 汕头 515041）

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，据世界卫生组织2020年全球癌症流行病学数据库统计，前列腺癌在全球范围内的发生率在男性所有恶性肿瘤中位居第2，仅次于肺癌[1]。对于耐受性较好的器官局限性及局部进展期前列腺癌患者，根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）是目前公认最有效的治疗方法。该种方法要求行RP手术的局限性低、中危患者预期寿命应大于10年；局限性高危、局部进展性患者预期寿命应大于5年，且没有合并其他脏器转移或广泛的骨转移。而前列腺癌患者就诊时大多已是晚期，不适合行RP手术，且大多合并有膀胱出口梗阻症状，严重影响患者的生活质量。雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT），泛指去除或抑制雄性激素活性的治疗方法，是转移性前列腺癌最主要的标准治疗方法，同时也是各种联合治疗或巩固治疗方案的基础。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是治疗良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）的标准手术，是解除膀胱出口梗阻最安全有效的方法。现就TURP联合ADT治疗晚期前列腺癌的研究进展作一综述。

1 合并膀胱出口梗阻晚期前列腺癌的传统治疗

对于耐受性较好的器官局限性及局部进展期前列腺癌患者，RP是目前公认最有效的治疗方法。除了RP之外，根治性放射治疗，包括外放射治疗和近距离放射治疗，是与RP效果相当的另一种治愈性治疗方式[2]。但根治性放射治疗只适用于前列腺体积较小、最大尿流率较大的患者，而合并有尿路梗阻症状属根治性放射治疗的相对禁忌症，对于合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者并不适用。另外，一些低侵袭性治疗如前列腺冷冻消融、不可逆电穿孔、高能聚焦超声、组织内肿瘤射频消融和光动力治疗等也被用于治疗局限性前列腺癌。但这些治疗的效果及安全性尚有争议。虽然ADT治疗可控制或抑制前列腺肿瘤细胞的生长，在一定程度上减轻膀胱出口梗阻症状，但起效时间较长，且经过中位时间18～24个月ADT治疗后，雄激素依赖性癌均会转变为非雄激素依赖性癌，此时疗效有限，且刚开始治疗时因睾酮水平短暂上升，膀胱出口梗阻症状会进一步加重。耻骨上膀胱穿刺造瘘术是处理急性尿潴留的快捷有效的方法，但该处理方法对前列腺癌的控制毫无益处，且膀胱造瘘管日常护理麻烦，需反复定时更换，长期留置还会增加局部皮肤炎症、泌尿系感染、膀胱结石等风险，相对于下尿路症状，同样会影响患者的生活质量。

2 TURP联合ADT治疗晚期前列腺癌的可行性及优缺点

TURP是处理膀胱出口梗阻最安全有效的方法，是治疗BPH的标准手术。众所周知，BPH是泌尿外科常见疾病，TURP在各大医院以及基层医院均有开展。TURP应用于晚期前列腺癌，手术方法步骤与BPH相仿，手术目的同样是为了解除膀胱出口梗阻。与BPH患者不同的是，晚期前列腺癌患者可能会伴有精阜或外括约肌的侵犯，对于该类患者，为了避免尿失禁的发生，只需在膀胱颈与精阜平面之间打开足够的排尿通道即可，并不要求将前列腺组织过多地切除；而对于没有精阜和尿道外括约肌侵犯的前列腺癌患者，应在防止尿失禁发生的前提下尽可能多地切除前列腺组织，可同时减少激素敏感性和非激素敏感性前列腺癌细胞数量，一定程度上加强对前列腺癌的控制[3]。与RP手术相比，TURP手术具有操作相对简单、手术时长短、创伤小、术后并发症少、恢复快、费用低、对医生操作技术要求较低、对患者身体状况要求较低和可反复多次实施等诸多优点。TURP虽然可以暂时解决膀胱出口梗阻问题，但毕竟没有把全部前列腺组织切除，且前列腺癌大多数发生在前列腺的外周带，而TURP切除的大部分是移行带的前列腺组织，所以TURP后仍然有大量癌细胞残留，后续必须借助ADT辅助治疗，两者相辅相成。

很多学者认为TURP联合ADT治疗晚期前列腺癌是安全有效的。Qu等[4]对188例转移性前列腺癌患者进行了前瞻性研究，将患者随机分成TURP+ADT组（n=110）和单纯ADT组（n=78），中位随访时间为29个月。结果显示，TURP+ADT组没有再次手术或严重并发症。TURP+ADT组的3年癌症特异性存活率（cancer-specific survival rate，CSS）较单纯ADT组高（95.9%与64.9%，P=0.004）。在亚组分析中，当前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）≥65 ng/mL、Gleason评分≥8、骨转移≤5时，TURP+ADT可显著改善患者的CSS。李亮亮等[5]研究发现，TURP+ADT组晚期前列腺癌患者与单纯ADT组患者对比，前者在生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神/宗教信仰领域评分均高于后者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后2个月，TURP+ADT组患者的血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子-1和PSA水平低于对照组，残余尿量少于对照组，最大尿流率大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 TURP联合ADT治疗晚期前列腺癌的适应症及并发症

关于TURP联合ADT治疗晚期前列腺癌的适应症目前尚无统一标准。叶木石等[6]认为，TURP联合ADT尤其适用于：（1）生存期预计少于10年，且伴有明显下尿路梗阻症状的前列腺癌患者；（2）不适合行前列腺根治术的临床Ⅲ、Ⅳ期前列腺癌患者；（3）合并有骨转移的患者；（4）反复尿路出血、感染、尿潴留及梗阻性肾功能不全的前列腺癌患者。前列腺癌与BPH行TURP的手术并发症相仿，Crain等[7]通过比较前列腺癌TURP组与BPH TURP组的并发症发生率发现，前者术后尿潴留和再次手术的发生率高于BPH TURP组。

4 TURP联合ADT治疗晚期前列腺癌的有关争议

TURP是否会促进肿瘤进展、影响前列腺癌患者远期生存率，目前尚存争议。李涛等[8]荟萃分析显示，晚期前列腺癌患者行TURP并不增加肿瘤播散及进展率，不影响患者总生存率，是临床治疗前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者有效的选择方式之一。Qu等[4]研究表明，TURP+ADT组的3年CSS较单纯ADT组高（95.9% VS 64.9%，P=0.004）。叶木石等[6]回顾性分析148例晚期前列腺癌患者，分为单纯ADT组（n=96）和TURP+ADT组（n=52），结果显示，TURP+ADT组患者在治疗后1、3、5年生存率均显著高于单纯ADT组（P＜0.05）。

虽然很多学者认为TURP不会影响前列腺癌患者的远期生存率，也不会促进肿瘤进展，另一些学者却持相反意见。Krupski等[9]认为TURP与前列腺癌进展有关，推测可能与TURP过程中静脉窦开放，肿瘤细胞通过血液和淋巴途径播散有关，但具体关联多大及确切原因尚不清楚。Choi等[10]通过回顾性分析研究，将TURP视为CSS的独立危险因素，其HR（95% CI）为2.543（1.008～6.420）。Jin等[11]也把TURP视为前列腺癌生化复发的独立危险因素，会导致生存率显著降低。Fang等[12]通过数据库对2004—2016年确诊前列腺癌患者进行研究，在整个队列中，不管在OS还是CSS方面，TURP组的生存结果均比非手术组差：OS（HR=1.12，95% CI：1.07～1.18，P＜0.001）；CSS（HR=1.08，95%CI：1.02～1.15，P=0.004）。但是Fang等[12]的研究因数据无法获取，并未匹配TURP组和非TURP组的ADT用药情况，而ADT是晚期前列腺癌的治疗基础，直接关系到前列腺癌的局部控制，从而对预后产生影响。

5 小结

虽然TURP联合ADT治疗合并膀胱出口梗阻晚期前列腺癌与传统治疗方法相比有诸多优点，但尿失禁、继发性出血和感染等术后并发症，以及是否会影响患者的预后等均不容忽视，需临床医生严格把握前列腺癌患者行TURP的手术适应证，充分评估权衡手术利弊。TURP联合ADT治疗晚期前列腺癌的适应证及禁忌证如今尚未有统一标准，TURP是否会影响晚期前列腺癌患者的预后也未有定论，仍需大样本、多中心和随机对照的前瞻性研究进行进一步明确。随着TURP手术的不断成熟及手术器械的不断革新，TURP手术时间将进一步缩短，手术安全系数将进一步提高，术后并发症将进一步减少；同时随着新型内分泌治疗药物的出现，晚期前列腺癌的局部控制将越来越理想，TURP联合ADT治疗晚期前列腺癌将更有优越性。