血浆置换在儿童重症噬血细胞综合征中应用的疗效分析：前瞻性随机对照研究

袁远宏 张慧 肖政辉 张新萍 卢秀兰 胥志跃 贺杰 朱丽凤

（湖南省儿童医院 1.急救中心；2.肝病中心，湖南长沙 410007）

噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS或hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是一种由遗传性或获得性免疫功能异常导致的以病理性炎症反应为主要特征的临床综合征，临床上以持续发热、肝脾大、全血细胞减少、肝功能受损、凝血功能障碍及噬血细胞增加为主要特征。该病可发生在各年龄人群，多见于儿童，起病急，病情进展迅速，治疗难度大，特别是对于发生多器官功能障碍综合征的重症患儿，目前仍缺乏特别有效的治疗方法，病死率高。血浆置换因其具有可清除体内大量细胞因子、炎症介质、细胞及体液免疫抑制因子，恢复免疫功能等作用，已在各种重症疾病治疗中得到较广泛的应用。目前有研究认为血浆置换在治疗重症HPS或难治性HPS上有一定的疗效［1-2］，本课题组前期在对61例HPS患儿的回顾性分析中发现，血浆置换联合连续性血液净化治疗合并器官功能障碍的HPS患儿的疗效优于常规化疗治疗［3］，但联合血液净化技术要求较高，费用也较高，我们推测早期使用血浆置换辅助治疗HPS可能也具有较好的临床效果。鉴于此，本文通过研究血浆置换对重症HPS患儿的疗效及预后的影响，以分析其在改善重症HPS患儿疗效上的作用和临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象及纳入标准

前瞻性选取2018年10月至2020年10月湖南省儿童医院儿童重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）收治的40例确诊为HPS且合并有多器官功能衰竭的患儿作为研究对象。纳入标准：（1）符合HPS的诊断标准［4］；（2）出现1个或以上器官严重损害或出现多器官功能障碍综合征者，按器官功能损害判断标准［5］评估器官功能损害程度；（3）年龄1个月至18岁；（4）同意行常规化疗或常规化疗+血浆置换治疗。排除标准：（1）有明显血浆置换禁忌证［6］：有严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；对吸附器的膜、管道、血浆、白蛋白等有严重过敏史者；有严重低血压或休克、未稳定的急慢性心功能不全、重度脑水肿伴脑疝等濒危状态者；有严重感染者；低体重，与滤器及体外管路血容量严重不匹配者；精神障碍不能配合者。（2）家长不同意参加本研究。（3）使用血浆置换以外血液净化治疗模式的HPS患儿。（4）各种原因中途放弃的患儿。最终纳入40例HPS患儿，根据随机数字表法分为常规组和置换组，每组20例。

HPS的诊断标准［4］符合以下2条标准中任何1条。（1）基因诊断符合：在目前已知的HPS相关致病基因中发现病理性突变，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等。（2）符合以下8条指标中的5条：①发热：体温＞38.5℃，持续＞7 d；②脾大；③血细胞减少（累及外周血2系或3系）：血红蛋白＜90 g/L，血小板计数＜100×109/L，中性粒细胞计数＜1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；④高三酰甘油血症和/或低纤维蛋白原血症：三酰甘油＞3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原＜1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞；⑥血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500μg/L；⑦自然杀伤细胞（natural killer cells，NK）活性降低或缺如；⑧可溶性白细胞介素（interleukin，IL）-2受体水平升高。

1.2 研究内容

收集重症HPS患儿的一般情况。治疗前、治疗后7 d主要实验室指标，包括炎症指标：白细胞（white blood cell，WBC）计数、C反应蛋白（Creactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清铁蛋白（serum ferritin，SF），肝功能指标：白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸氨基转移酶（alamine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL），肾功能指标：尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr），心肌酶指标：乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB），凝血功能指标：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚体、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）等的改变情况。整个治疗过程中患儿的临床症状及体征的变化、PICU住院时间、3个月病死率。根据痊愈（显效）、有效、无效3个程度的疗效判定标准［7］评价患儿的治疗疗效，包括痊愈：临床症状及体征完全消失，实验室检查无异常，骨髓细胞学检查未见噬血细胞；有效：临床症状及体征未完全消失，但有所好转，实验室检查各项指标有所改善，骨髓细胞学检查可见噬血细胞减少；无效：临床症状及体征、实验室检查各项指标、骨髓细胞学检查均未好转；总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.3 研究方法

本研究采用前瞻性随机对照研究方法。观察及测量数据由经过统一方法培训的2名儿童重症医学专业研究生记录完成。术前告知家长患儿病情，签署检查知情同意书并已通过我院伦理委员会审查批准（HCHLL-2020-54）。

1.4 治疗和操作方法

治疗上所有患儿由PICU同一组高年资的医护人员进行诊疗和护理。常规组予以HLH-2004的化疗方案［8］进行病因和对症支持治疗。置换组在常规治疗的基础上加以血浆置换，血浆置换采用金宝Prismaflex血液净化装置，体重＜15 kg的患儿使用膜式血浆分离器（商品名：旭化成，型号：Plasmaflo OP-02W）；体重＞15 kg的患儿使用膜式血浆分离器（商品名：金宝，型号：Prisma TPE2000）。经股静脉或锁骨下静脉置入双腔透析导管，每次置换新鲜冰冻血浆量为50～100 mL/kg，设置血流速度为5～10 mL/(kg·min)，血浆置换速度为血流速度的20%～25%，以肝素预冲管路，持续泵入普通肝素10 U/(kg·h)及葡萄糖酸钙，每60 min监测凝血功能1次，并调节肝素用量。密切监测呼吸、心率、血氧饱和度及有创血压。每次床旁治疗时间2～3 h，2次血浆置换间隔24～48 h，一般进行3次血浆置换，治疗7 d后评估，置换前后分别监测血常规、凝血功能及肝肾功能、心肌酶等的变化，并根据病情酌情输注凝血酶原复合物或血小板等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用两样本t检验。计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验或校正卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料

40例患儿全部顺利完成临床研究，在病因构成上，主要为感染33例（82%），淋巴瘤3例（8%），结缔组织疾病3例（8%），原发性1例（2%）。在感染病例中，EB病毒感染20例（61%），其他病毒感染5例（15%），细菌感染7例（21%），病原体不明1例（3%）。常规组和置换组在性别、年龄、入院前病程、小儿危重病例评分、器官或系统功能累及情况上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1～2。

表1 两组患儿基本情况比较

表2 两组患儿器官或系统累及情况比较 ［例（%）］

2.2 两组患儿治疗前后临床表现

两组患儿治疗前均有发热，有肝、脾、淋巴结大，治疗后两组患儿的临床症状体征均有所缓解，具体的改善情况见表3。

表3 两组患儿治疗前后临床表现比较 ［例（%）］

2.3 两组患儿治疗前后实验室指标变化

治疗前置换组和常规组在炎症、肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能等实验室指标的比较上差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，在炎症指标上，两组WBC计数变化差异无统计学意义（P＞0.05），置换组CRP、PCT、SF水平低于常规组（P＜0.05）；在肝功能指标上，两组ALB、AST的水平变化差异均无统计学意义（P＞0.05），置换组ALT、TBIL水平低于常规组（P＜0.05）；在心肌酶及肾功能指标上，两组LDH、CK-MB、BUN、Cr的水平变化差异均无统计学意义（P＞0.05）；在凝血功能指标上，两组PT、APTT、D-二聚体、FIB的水平变化差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4～7。

表4 两组患儿炎症指标比较 （±s）

表4 两组患儿炎症指标比较 （±s）

注：［WBC］白细胞；［CRP］C反应蛋白；［PCT］降钙素原；［SF］血清铁蛋白。

组别常规组置换组t值P值例数20 20 WBC计数(×109/L)治疗前7.8±6.9 8.0±7.1 1.079 0.433治疗后2 803±1 504 1 850±1 490 2.512 0.017治疗后7.0±5.4 6.8±5.2 1.560 0.830 CRP(mg/L)治疗前30±7 30±10 0.541 0.732治疗后18±5 10±3 1.903＜0.001 PCT(μg/L)治疗前4.4±3.3 4.5±3.6 1.543 0.326治疗后2.4±0.9 1.3±0.7 1.893 0.001 SF(μg/L)治疗前4 638±1 303 4 808±3 562 2.350 0.497

表5 两组患儿肝功能指标比较 （±s）

表5 两组患儿肝功能指标比较 （±s）

注：［ALB］白蛋白；［ALT］丙氨酸氨基转移酶；［AST］天冬氨酸氨基转移酶；［TBIL］总胆红素。

组别 例数 治疗前ALB(g/L治)疗后 治疗前ALT(IU/L治)疗后 治疗前AST(IU/L治)疗后 治疗TB前IL(μmo治l/L疗)后常规组2027.9±7.134.5±7.6685±472390±2701 260±765702±47270±5654±40置换组2028.3±6.836.6±8.2702±495260±1511 050±890680±48190±5948±40 t值1.233-1.5601.326-2.5201.4131.0101.8462.610 P值0.2380.8350.2040.0210.1560.3130.0740.018

表6 两组患儿心肌酶及肾功能指标比较 （±s）

表6 两组患儿心肌酶及肾功能指标比较 （±s）

注：［LDH］乳酸脱氢酶；［CK-MB］肌酸激酶同工酶；［BUN］尿素氮；［Cr］肌酐。

组别 例数 治疗前LDH(IU/L)治疗后 治疗C前K-MB(U/治L)疗后 治B疗U前N(mmo治l/L疗)后 治疗C前r(μmol治/L)疗后常规组202 402±2 0101 670±1 400425±198290±16014±119±879±4655±40置换组202 397±1 9801 606±1 380480±190268±12516±149±784±4951±40 t值1.3260.5281.4130.7691.7881.5542.3201.064 P值0.2060.0710.1570.4520.0960.2300.3970.361

表7 两组患儿凝血功能指标比较 （±s）

表7 两组患儿凝血功能指标比较 （±s）

注：［PT］凝血酶原时间；［APTT］活化部分凝血活酶时间；［FIB］纤维蛋白原。

组别常规组置换组t值P值例数20 20 PT(s)治疗前23.4±14.5 25.1±15.6 1.805 0.092 D-二聚体(ng/mL)治疗前2 004±1 850 2 360±2 108 1.546 0.337治疗后45±20 39±20 0.510 0.610治疗后1 004±599 982±608 2.460 0.632 FIB(g/L)治疗前1.4±1.2 1.5±1.1 2.430 0.497 APTT(s)治疗前56±31 62±34 1.785 0.099治疗后2.2±1.5 2.3±1.6-0.210 0.845治疗后14.2±4.8 13.8±5.4 1.552 0.120

2.4 两组患儿疗效及预后指标

置换组的PICU住院时间和总住院时间较常规组均有缩短，PICU住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），但总住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。置换组痊愈7例、有效7例、无效6例；常规组痊愈6例、有效6例、无效8例，置换组的总有效率高于常规组（P＜0.05）。3个月病死率低于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表8。

表8 两组患儿疗效及预后指标比较

2.5 并发症发生

置换组20例患儿在血浆置换的过程中未出现大出血、呼吸心跳骤停等意外事故，有2例出现一过性皮疹，1例出现心律失常，1例出现管路堵塞，经相应的对症处理后均得到缓解。

3 讨论

儿童HPS是一种以全身性的组织细胞异常增生及活化为特征的综合征。其具体的发病机制目前尚未完全明确，根据其触发因素不同分为原发性HPS和继发性HPS两大类，原发性HPS发病机制可能与穿孔素依赖的细胞毒功能缺陷有关，而继发性HPS可能与感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统异常活化机制相关［4］，而NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞持续异常活化与细胞毒功能低下被认为是其共同的病理生理学基础。其中免疫细胞持续异常活化产生的细胞因子风暴导致组织过度炎症反应及免疫损伤是其发病的关键环节［9］，HPS如不及时治疗其生存时间很少超过2个月［10］。随着国际组织细胞协会提出HLH-1994和HLH-2004方案后，儿童HPS的治愈率上升至55%［11-12］，但对于重症患儿特别是合并多器官功能障碍的患儿效果并不理想，病死率仍高达40%以上，其中多脏器功能衰竭是死亡的主要原因［13］。以血浆置换为主要方式的血液净化治疗再次纳入对重症HPS治疗的研究中。其可能的机制为［14］：（1）大量清除体内细胞因子及炎症介质如巨噬细胞集落刺激因子、IL-6、IL-2、IL-10、肿瘤坏死因子α等；（2）增强糖皮质激素对HPS患者的药物作用；（3）去除细胞及体液免疫抑制因子，恢复免疫功能，促进T细胞亚群恢复正常比例。2016年美国血浆置换学会制定的第7版血浆置换指南［15］首次将治疗HPS纳入指南中。2018年《噬血细胞综合征诊治中国专家共识》［4］中指出，HPS的治疗分为两个方面，一方面是诱导缓解控制HPS活化进展；另一方面是纠正HPS患者潜在的免疫缺陷和控制原发病防止复发。在HPS的诱导缓解中，控制过度增殖和活化的NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞、消除高细胞因子血症及重建免疫是其治疗关键。

本研究收集了40例重症HPS病例，并对其进行了前瞻性的研究分析，所有病例均有1个或1个以上器官功能损伤，以肝功能和凝血功能损伤最常见。经血浆置换治疗后，患儿临床症状体征均有较明显的改善，提示血浆置换在改善临床症状方面有较好的疗效。炎症指标上两组WBC计数在治疗前后比较差异均无统计学意义，提示血浆置换在短期内改善患儿全血细胞减少方面无明显效果，但在降低CRP、PCT、SF水平方面优于常规治疗，提示血浆置换在改善患儿炎症指标上效果较明显，特别是SF目前被认为是HPS早期预警最敏感的指标之一，是HPS诊断和疗效判断的有效参考指标，中国医师协会儿科分会一项对HPS患儿血液净化治疗现况的回顾性调查中也发现单纯血浆置换对于HPS有一定疗效，且在改善SF上较连续性血液净化效果更明显［16］。在肝功能指标上置换组ALT、TBIL水平低于常规组，提示血浆置换对于肝功能损伤的改善有很好的疗效；而在肾功能、心肌酶、凝血功能等实验室指标上虽有较好的改善，但与常规治疗相比差异无统计学意义，提示血浆置换在改善肾功能和心肌酶水平上，作用不是特别突出，对于肾功能损伤改善情况，考虑可能与肾损伤较重的患儿已联合加用连续性血液净化而未入组有关；凝血功能上两组均有改善，但差异无统计学意义，可能与常规组在治疗过程中，当凝血功能异常明显时，已予以输注血小板等治疗有关。在疗效及预后指标上，治疗组的PICU住院时间较对照组明显缩短，提示血浆置换可明显改善患儿的重症状况，缩短PICU住院时间。虽然治疗组的总有效率高于对照组，但两组患儿总的住院时间和3个月病死率差异均无统计学意义，提示血浆置换在改善患儿最终预后方面，作用不是特别明显，可能与病例数相对较少，研究时间较短等因素有关。而在对免疫构建功能方面的作用，是目前血浆置换在HPS治疗方面的一个热点，但因收集的资料欠完整，无法行有效的分析，其具体的应用时机也并未明确，希望能在下一步的研究中进行探索，并行多中心研究进一步完善。

综上所述，早期血浆置换在辅助治疗重症HPS上有较好的效果，可在较短时间内改善重症患儿的临床症状与体征，降低全身炎症反应程度，同时还可改善患儿炎症指标和肝功能指标，缩短PICU的住院时间，帮助重症患儿顺利度过危重状态，总有效率优于常规药物化疗，甚至可能提高患儿的最终生存率，是合并器官功能障碍的重症HPS患儿的一种有效辅助治疗手段。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。