内镜黏膜下剥离术后置入胃管导致穿孔2例

李相林,杨鹏程,朱跃,王帆

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是内镜下治疗消化道早期癌及癌前病变的有效和主要方法，治疗目的是将病变完整剥离，并对剥离病变的边缘及基底切缘进行组织病理学判定，明确是否实现肿瘤组织的治愈性切除[1]，相对于外科手术而言，其具有住院时间短、费用低、术后恢复快等优点，近些年被临床广泛应用[2]。由于ESD术后大片黏膜缺损后，有并发出血和穿孔的风险[3-4]，术后会根据情况置入胃管，以达到减压、引流、促进创面愈合等目的，对缩短患者禁食时间、加快患者康复、减少患者住院时间等有着重要意义。但置入胃管作为侵入性操作，其中严重的并发症之一为消化道穿孔，如处理不及时会造成严重后果[5]。本中心在开展ESD手术以来，遇到两起胃管置入导致消化道穿孔的不良事件，经早期发现和积极处理后，恢复良好，现报道如下。

1 病历资料

患者1，男性，28岁，于2018年7月25日因“十二指肠球部隆起性病变”收入我科。入院后完善相关检查，超声内镜示：十二指肠球部大弯侧见大小约1.5 cm×0.8 cm的黏膜下隆起，来源黏膜下层，呈稍低回声(图1)。拟全麻内镜下行十二指肠肿瘤挖除术。入院第3天,患者在全麻插管下行ESD切除病变，术中简单过程：内镜前置透明帽，勾刀标记病灶边缘，黏膜下注射生理盐水+靛胭脂配置液，抬举良好，切开刀切开病灶边缘黏膜后沿黏膜下层逐步剥离，见病灶起源黏膜下层，与固有肌层分界不清，用勾刀、IT刀逐步分离，完整切除病灶，创面穿孔，电凝钳处理创面后予以金属夹与尼龙绳荷包缝合，内镜在胃窦直视下使用异物钳夹取胃管头端送入十二指肠球部(图2)。患者术后返回病房诉腹部疼痛不适，伴压痛，考虑为术中穿孔导致轻度腹膜炎，未做特殊处理，继续观察。1 h后患者腹痛持续加重，伴血压偏低(95/45 mmHg)，遂予急诊腹部CT检查(图3)，疑似胃管头端穿透肠壁进入腹腔，伴少许腹膜后积气。立即转ICU进行急诊床边内镜，进镜至十二指肠球部，见创面6点钟方向胃管头端伸入创面进入腹腔，立即拔出胃管少许，采用金属夹夹闭穿孔部位，并以异物钳夹取胃管头端至十二指肠降部，使胃管头端跨越创面，结束操作。麻醉苏醒后，患者主诉腹痛较前好转，生命体征稳定，转回普通病房。ESD术后病理提示：异位胰腺。

图1 十二指肠球部隆起性病变 A：白光内镜见大弯侧黏膜下隆起，表面光滑；B：超声影像示病变来源黏膜下层，呈稍低回声

图2 患者1 ESD手术过程 A：病变外周标记；B：环周切开；C：完整切除病灶；D、E：钛夹联合尼龙绳荷包缝合；F:置入胃管至球部

图3 急诊CT检查 A：金属夹高密度影(箭头位置)；B：肝脏边缘胃管头端高密度影(箭头位置)

患者2，女性，56岁，于2021年6月21日因“胃体黏膜下肿瘤”收入我科。外院胃镜结果(图4)示：萎缩性胃炎伴局部肠化，胃体黏膜隆起性病变性质待查，超声内镜下病变处黏膜下层尚完整。入院后完善相关检查，拟全麻下行ESD切除病变。次日患者在全麻插管下手术，术中简单过程：内镜前置透明帽，黄金刀标记病灶边缘，黏膜下注射生理盐水+靛胭脂配置液，抬举征阳性，黄金刀沿标记外做黏膜切开，并沿黏膜下剥离，术中见多只穿支血管，止血钳充分止血处理，完整切除病灶后标本固定(图5)。病检结果示：低分化腺癌，水平切缘净，未见明确脉管内癌栓剂神经累犯，黏膜下层可见癌，基底切缘可见癌残留。与患者及家属沟通后转外科追加手术治疗。术前外科常规予以置入胃管，置入后患者诉轻微腹痛不适，未做特殊处理，全麻下行腹腔镜探查术时，发现胃管头端部分伸向腹膜腔内(图6)，外科术式：胃体恶性肿瘤ESD切除后根治标本+近、远切缘+区域淋巴结清扫。术后患者恢复良好。病理提示：低分化腺癌，pT1bN3aMx。

图4 胃体大弯黏膜病变 A：大弯侧见一Ⅱc+Ⅱa病灶，表面充血糜烂；B：超声影像示病灶处黏膜下层尚完整

图5 患者2 ESD手术过程 A：病变环周切开；B：完整切除；C：标本固定

图6 腹腔镜见胃管头端穿入腹膜腔内

2 讨论

2.1 ESD术后置入胃管的适应症

ESD等内镜下手术后为了预防迟发性穿孔或观察迟发性出血，通常会放置胃管，特别是对于已经穿孔或有迟发性穿孔及出血高风险的患者，置入胃管有着更重要的意义[6]。但具体何种情况下需置入胃管，目前临床上无统一意见，多根据内镜操作医师的临床经验判断为主。根据本中心的经验而言，如ESD术中出现了消化道的穿孔，即使缝合非常好，也需进行胃管的置入，目的是防止隐秘性微小穿孔的存在，以避免消化液进入腹腔及减少消化液对创面的刺激，防止迟发性穿孔或避免穿孔部位的进一步加大，如术中未出现穿孔，术后可不进行胃管的置入；但对于十二指肠的ESD，其周围组织为腹膜后器官，患者腹部症状非典型，会影响临床的早期判断，导致延误最佳处理时机，造成严重的并发症，故推荐术后常规置入胃管；但对于食管的ESD，其消化液本身比较少，对创面的刺激较小，且胃管会摩擦食管，影响创面的愈合，术后置入胃管需谨慎。对于ESD术后为了观察迟发性出血而常规置入胃管，我们的建议是非必要，除非是术中出血较多、凝血功能异常等情况的高危患者，因为观察迟发性出血的临床方法很多，比如患者的主诉、心率、血压、血红蛋白、呕吐物及大便情况等，并非只可依靠胃管，虽然其更加直观可靠，但会增加患者的不适感及损伤创面导致穿孔的风险。

2.2 ESD术后胃管置入常见方法

如何在ESD术后选择正确的方式置入胃管，并有效判断胃管的位置，是ESD顺利完成的最后一个重要环节。选择何种方式置入胃管取决于ESD手术的创面位置、大小及缝合是否稳固等。目前临床上ESD术后置入胃管的方式主要有两种：盲上和内镜下直视置入。由于创面形成溃疡后，黏膜充血水肿，且内镜下缝合多伴有缝隙存在，置入胃管过程中可能会顶开创面进入腹腔，故一般ESD术后多采用内镜直视下放置胃管，其具有简单、安全、无创、成功率高等特点，是近些年随着消化内镜技术不断发展而逐渐被采用的方式[7-8]，常见有单纯直视法、异物钳辅助法、圈套器圈套法、导丝引导法、X线下导丝法等[9-11]。

2.3 经验及教训

2.3.1 推荐ESD术后采用内镜直视下放置胃管，并确切的判断胃管头端位置

ESD术后的创面分暴露和闭合两类，裸露的创面一般为黏膜下层以上缺失，仅剩肌层和浆膜层，闭合后的创面一部分也会伴有缝隙的存在，盲上胃管过程中因为无法准确判断胃管头端的走向，很大可能会损伤创面突破胃壁进入腹腔，内镜直视下放置与之相比，优点为全程内镜直视，置入目标位置明确，不会担心损伤创面。其过程为：胃镜放至咽喉部，胃管头端润滑，选择患者鼻腔一侧，缓慢插入，内镜在咽喉部直视下见胃管进入食管，此时胃镜和胃管同时跟进，如见胃管反折，可将内镜先端部顶住胃管头端以控制方向，让胃管顺利进入食管，再一起跟进，随后将胃管放至目标位置后缓慢退境。放置完毕后需确定胃管头端的位置，如置入后未再次确定，也可能会导致穿孔，本文1号病例为此典型案例，由于内镜未直视下确切观察胃管头端位置，恰巧胃管头端走向为创面缝隙处，导致突破肠壁进入腹腔。

2.3.2 ESD术后病房内放置胃管，需详细评估患者手术情况并严格判断胃管是否在胃内

没有内镜直视辅助放置胃管时，应先评估创面的部位及放置胃管的深度，且动作要轻柔，避免人为的穿孔，导致不良事件的发生，且置入后需判断胃管是否在胃内[12]，其方法有：①用注射器抽吸有胃液被抽出；②置听诊器于胃部, 用注射器快速从胃管内注入10 mL空气，能听到似疾风吹过的声音；③将胃管末端放入盛水碗内无气体逸出。本文介绍的2号病例为病房内操作时导致穿孔的发生，分析根本原因是置入前未评估患者，没有制定置入计划。对于ESD术后的患者，应格外谨慎，如患者突然出现腹痛不适，应立即停止胃管插入，还应积极观察患者一般情况，一旦出现腹部症状加重，如持续的压痛、反跳痛，发热、血象升高等腹膜炎症状时，应及时进行影像学评估及内镜下处理[13-14]。

综上所述，ESD等内镜手术后，如需置入胃管，应首选内镜直视下放置，并观察胃管头端位置恰当后才能退镜。如在病房内因病情需要置入胃管时，应评估创面的部位及放置胃管的深度，避免盲目置入导致穿孔，如遇困难，应立即转内镜中心进行内镜下直视置入。一旦患者出现腹部症状时，应及时处置，以免延误病情造成严重并发症的发生。