医院病案疾病诊断ICD编码准确性影响因素分析与处理对策

付闪闪　王秀梅　王晓慧　张振燕　兰菲

摘要：目的：分析影響医院病案疾病诊断ICD编码准确性的因素，并提出处理对策。方法：遴选我院自2021年1月份至6月份500份病案ICD编码进行分析，深入循证编码错误，分析发生错误的原因，制定处理对策。结果：经过循证发现500份病案中，17份发生编码错误，其中包括：包括病历书写不规范、主导词错误、编码员知识水平加减、特殊疾病编码错误。为此制定的处理对策有提升编码员的专业素养、提升临床医师书写能力、优化编码库、提升编码管理质量等。结论：ICD编码是医院中非常重要的工作之一，深入分析当前编码工作中影响其准确性的原因，制定相应的处理对策，方能提升ICD编码的准确性，使其更好地服务于临床。

关键词：医院病案;ICU编码;准确性;因素;处理对策

所谓ICD是国际疾病分类，是指医院病案疾病管理中根据疾病的特征规律分门别类划分，而国际通用系统表达方法为编码方式，亦是按照疾病临床表现、病理、病因、解剖特征进行分类，为此该工作的专业性和技术操作要求较高。当前我国疾病分类编码为ICD-10，集基础医学、流行医学、临床医学、分类管理于一体，将患者的疾病进行相应的编码。但在实际ICD编码工作中，应分结合患者的疾病类型、发病原因、病灶部位等深入分析后开展，但实际编码工作中常常受到各种因素的影响，导致ICD-10编码的准确性降低，而ICD-10编码的准确性直接关乎着医院病历资料的准确性，为此对临床科研、临床教学、疾病检索等带来不利的影响，故严重影响医院诊疗的顺利开展。基于以上严峻背景，本次特深入研究影响ICD-10编码准确性的相关因素，并提成相应的处理对策，材料如下。

1材料与方法

1.1一般资料

遴选我院自2021年1月份至6月份500份病案ICD编码进行分析，其中17份编码错误，病案涉及男性患者9例，8例女性患者;年龄在13岁至87岁区间，中位年龄在（45.35±13.33）岁。

1.2方法

将筛选的500份病案，通过病案上的主导词（临床表现、发病原因）寻找ICD-10编码书卷中相对应的编码，核对编码书卷中编码的的准确性，在核对中应重点关注特殊疾病，如：肿瘤患者（两个编码，其一为性质编码，其二为疾病编码）。通过确定其主导词，循证相应工具书卷中的准确性，对出现编码错误的病案进行统计，并深入分析引起编码错误的相关因素，总结后，提出处理对策。

2结果

经过循证发现500份病案中，17份发生编码错误，其中包括：包括病历书写不规范、主导词错误、编码员知识水平加减、特殊疾病编码错误。见表1

3影响ICD准确性因素分析

3.1医师

由于部分医师在填写病历时对ICD编码的要求不了解，诊断书写不符合ICD编码中的要求，导致错误的发生，主要有几点：①书写不规范：病案首页书写不规范，表现在字迹潦草、疾病类型简写、疾病英文简写等，在编码的过程中难以分辨，造成编码错误;②按照ICD编码的要求，疾病类型应作为重点内容呈现在病案首页，但实际中经常发生主要疾病主次不分的情况，如：急性胆囊炎伴胆囊结石，其中主诊断应为急性胆囊炎，应于胆囊结石分开;③诊断书写错误：诊断结果与病理结果不一致、漏填和错填病因等。如：病理结果乳房浸润性导管癌，而诊断中却被填写呈乳房肿物。

3.2编码人员

编码人员的工作责任就是ICD编码，而疾病诊断编码的准确性与编码人员有直接的关系，主要体现在以下几个方面：①编码人员的医学素养、娴熟的编码能力、丰富的ICD理论知识。编码准确性与其专业能力以及对医学知识的认识程度有关。

主要有以下因素有关，其一编码员自身专业能力不够：ICD-10编码工作是基于ICD-9上改变而来，而ICD-10则能够直接反应患者疾病相关信息，在工作中也更加细致，为此编码人员ICD-10的掌握程度与其编码准确性有关。其二ICD-10编码所覆盖的医学知识更加全面，内容更加丰富。为此编码人员在上岗前必须具备扎实的医学知识、丰富的临床知识。只有充分掌握疾病的编码、掌握不同疾病的临床表现、不同疾病的病理以及解剖特征、不同疾病的发病原因等，才能胜任编码工作。另外，编码员需要一定的英语能力。其三，编码员的工作态度：编码准确性与编码员工态度有关，反之工作责任心欠缺，为了在工作中节省时间，为严格按照ICD-10要求操作，工作中完全依赖系统分类编码，忽略正确编码。

4处理对策

4.1提升编码员的专业素养

编码人员必须具有耐心、细致的工作态度，极强的责任心，在工作中应仔细阅读病案，并严格按照ICE-10程序开展编码。对于未知疾病，应首先从ICD-10工具书中核对和寻找编码，工作中不能依靠系统编码。另外，所有编码员应接受相关编码培训工作，只有取得编码资格证书后，方能上岗。岗前必须具备一定的英语能力，针对自身不足应及时针对性学习，以此来提升自身素养。

4.2临床医师方面

首先应规范临床医师病历书写能力，保障送达的病案完整性和准确性。以此来预防和降低影响ICD-10编码的准确性。医师应规范书写病历资料，使得编码员能够获取准确的病案信息。此外，应重视医师书写病历的规范性，强化病历书写考核和培训，加强临床各级的管理工作，以此来提升病案书写质量。

4.2优化编码库

根据当前病案管理的需求，不断优化ICD-10电子编码库，同时应将其内容涵盖至ICD-10工具书所涉及的内容，并进行相应的补充。最大程度低减少编码员在工作中出现的错误。

4.3提升编码管理质量

利用网络资源，寻找适合我院的质量管理方法，并将其引入ICD编码管理工作中，以此来达到编码工作质量持续性改进的目标。通过相应的质量管理工作，不断总结工作中所出现的问题，及时探讨应对方法和处理对策，达到不断提升编码督促力度、不断提升编码准确性的最终目标。

总之，ICD编码是医院中非常重要的工作之一，深入分析当前编码工作中影响其准确性的原因，制定相应的处理对策，方能提升ICD编码的准确性，使其更好地服务于临床。

参考文献：

[1]贾友波，宋宪锟.医院病案疾病诊断ICD编码准确性影响因素分析与处理对策研究[J].当代医学，2020，26（06）：117-120.

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[3]胡显静，周莉，蒋华.医院国际疾病分类编码的质量分析[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（02）：200-201.