超声造影成像特征及定量参数鉴别肝脏炎性假瘤与肝内胆管细胞癌的价值

朱婷 林立平 韦玉亚

肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarci-noma, ICC)为肝脏第二好发的恶性肿瘤，仅次于肝细胞癌，与肝细胞癌相比，ICC生存率相对较差，且缺乏有效的治疗方案[1]。此外临床有一种比较少见的肝良性病变为肝脏炎性假瘤(inflammatory pseudotumor, IPT)，IPT的主要病理改变是炎性增生的瘤样结节和肝局部慢性炎性细胞浸润，其影像学与肝脏肿瘤相似，检查时常被误诊为肝内恶性肿瘤而导致过度治疗[2-3]。目前临床筛查肝脏占位性病变的首要方法是超声检查，但常规超声对ICC和IPT的鉴别亦会出现误诊情况，随着研究的深入，部分学者提出肝脏病灶微循环可通过超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)反映出来，并且CEUS可明确病灶组织中灌注模式，对肝内局灶性病变鉴别的准确性较高[4-5]。本研究通过对比IPT与ICC患者CEUS成像特征及定量参数，探究CEUS用于鉴别IPT与ICC的价值。现将结果报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

选取华中科技大学协和深圳医院和中山大学附属第八医院2016年4月—2021年7月ICC患者57例设为ICC组，另选IPT患者32例为IPT组。ICC患者均经穿刺或手术病理学证实，IPT部分患者经穿刺或手术病理证实，部分患者因拒绝肝穿刺活检故以增强CT/MRI联合临床随访为对照。其中ICC组男、女各31、26例；年龄40～69(53.98±8.42)岁；病灶直径2～7(4.59±2.02)cm；IPT组男、女各19、13例；年龄39～69(53.07±8.59)岁；病灶直径2～7(4.25±1.89)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，已获院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)经手术或穿刺活检证实为ICC或IPT；(2)符合CEUS检查指征；(3)知情同意。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)凝血障碍；(3)在本研究前接受肝脏病灶治疗。

二、仪器与方法

(一)CEUS检查 选择华中科技大学协和深圳医院和中山大学附属第八医院超声科10年以上工作经验的医师进行操作，LOGIC E9 (美国GE，探头频率1-6MHZ)、ACUSON Sequoia (德国西门子，探头频率1～5 MHZ) 和ARIETTA70 (日本HITACHI，探头频率1-6MHZ)，增强扫描所用的造影剂为意大利Bracco公司开发的声诺维(国药准字J20130045)。先对肝脏内病灶行二维超声多切面扫描，选择最佳切面，将探头位置固定后切换至造影模式，之后经肘静脉将造影剂注入，观察病灶及周围肝组织成像4～6 min，同时动态存储图像。

(二)图像分析 观察病灶造影剂灌注和消退情况，从造影剂注入外周静脉时开始计时，记录相关指标，包括病灶开始增强时间、达到峰值的时间、病灶呈等增强时间及开始消退的时间，根据肝实质及病灶内血流显示时间分为动脉期(注射后10～30 s)、门静脉期(45～120 s)、延迟相期(120 s以后)。动脉期病灶增强方式：周边环状增强、整体不均匀增强、整体均匀增强；动脉期增强程度：高增强(病灶增强程度高于周围正常肝实质)、等增强(相等)和低增强(相对较低)；动态增强模式：门脉延迟期病灶分别为等回声、低回声和混合回声改变(与周围肝实质相比)，注射造影剂45 s前病灶为低回声改变定义为“快进快退”模式。IPT与ICC患者CEUS检查图像见图1～2。

a.动脉期；b.门脉期；c.延迟期

a. 动脉期；b.门脉期；c.延迟期

三、统计学方法

结 果

一、两组病灶CEUS成像特征比较

两组动脉期增强程度对比无差异(P>0.05)；ICC组“快进快退”的患者占比为35.09%，显著低于IPT组的68.75%(P<0.05)，ICC组周边环状增强、整体不均匀增强、整体均匀增强患者占比分别为31.58%、54.39%、14.04%，IPT组周边环状增强、整体不均匀增强、整体均匀增强患者占比分别为18.75%、40.63%、40.63%(P<0.05)。见表1。

表1 两组病灶CEUS成像特征比较[n(%)]

二、两组病灶CEUS定量参数比较

两组开始增强时间对比无差异(P>0.05)；ICC组达峰时间、等增强时间、开始消退时间显著多于IPT组(P<0.05)。见表2。

表2 两组病灶CEUS定量参数比较(s，±s)

三、达峰时间、等增强时间、开始消退时间预测ICC的ROC分析

经ROC分析，达峰时间、等增强时间、开始消退时间预测ICC的曲线下面积分别为0.877、0.925、0.924，均P<0.05。见表3。达峰时间、等增强时间、开始消退时间预测ICC的ROC曲线见图3。

表3 达峰时间、等增强时间、开始消退时间预测ICC的ROC分析

图3 达峰时间、等增强时间、开始消退时间预测ICC的ROC曲线

讨 论

在多年的临床工作中，常规超声检查时，不少肝脏局灶性病变的影像学特征缺乏特异性，鉴别良恶性时易被混淆。IPT为肝脏的炎性良性病变，临床上缺乏典型的症状和体征，使用常规超声筛查IPT时缺乏特异性表现，想要准确诊断IPT难度较大，IPT易被误诊为肝脏恶性肿瘤(如ICC)而进行不必要的手术或化疗；而ICC早期发病隐匿，影像学特征也缺乏特异性，易误诊为IPT可能会导致患者错过最佳治疗时间，不利于患者预后[6-7]。因此，超声如何能提高ICC和IPT的鉴别能力，具有非常重要的临床意义。

超声造影剂是一种血池造影剂，可实时观察肝脏病灶内部及周边的微循环灌注特点，对肝脏局灶性病灶进行定性评估。本研究中，ICC患者动脉期增强方式中周边环状增强、整体不均匀增强占比较高，而IPT患者整体不均匀增强、整体均匀性增强占比较高，两者造影增强方式比较有显著差异。分析原因如下：ICC患者超声造影剂主要集中于肿瘤细胞多的区域，ICC病灶周缘区由丰富的肿瘤细胞及少量纤维化组织构成，间质内薄壁且血管丰富，而病灶内部只有较少的肿瘤细胞，血管分布稀疏，中央多为纤维或凝固性坏死组织，部分病灶中央片状坏死较多，且分布不均，因此ICC患者CEUS检查时病灶呈向内填充的周边环状增强，中央呈少灌注或不均匀灌注[8-10]。IPT的病理特征主要表现为两点，其一，瘤样结节炎性增生，其二，肝脏局部发生慢性炎细胞浸润，此外还伴有增生性炎性肉芽肿，当炎细胞和肉芽大量存在时，CEUS检查时呈整体均匀增强，当大部分病灶纤维化或凝固性坏死灶时，CEUS检查时呈整体不均匀增强[11-12]。本研究显示，ICC和IPT在CEUS检查中的表现存在一定的差异，IPT呈现出“快进快退”的特点，此外病灶动脉期多为高增强，其可能与病灶炎性细胞和纤维组织含量占比有关[13]。

本研究中，ICC组达峰时间、等增强时间、开始消退时间显著多于IPT组。其原因可能为：IPT病灶为炎症细胞浸润，表现为水肿、脓肿，病灶血管通透性较高，且血管丰富程度较低，造影剂注入、达峰和消退相对较快，而ICC病灶内部血管丰富，新生的细小血管较多，且血管结构复杂，造影剂在血管和纤维组织间质间弥散缓慢，注入和消退时间较慢[14-15]。经ROC分析，达峰时间、等回声时间、开始消退时间预测ICC的曲线下面积分别为0.877、0.925、0.924，提示上述指标可用于ICC和IPT的诊断鉴别。

综上，CEUS鉴别ICC和IPT时，两种病灶动态增强模式和动脉期增强方式具有明显差异，ICC病灶达峰时间、等增强时间、开始消退时间明显长于IPT，可用于ICC和IPT鉴别，本研究局限：( 1) 纳入样本有限，还需大量样本研究进一步证实。( 2) 因条件限制未做定量的时间-强度曲线分析，未能客观准确分析病灶随时间推移的增强程度变化，以待后续进一步研究。