3D-CPA 联合CDFI 对妊高症孕妇胎盘功能评定的可行性研究

丁学谨，高 洁，唐春莲

（武汉市武昌医院，武汉 430081）

0 引言

妊娠期高血压，简称妊高症，属妊娠期常见并发症，在我国具有较高的发生率。妊高症极易导致胎儿宫内窘迫、胎儿发育迟缓、孕妇抽搐以及心功能衰竭等不良妊娠的发生，威胁母婴健康[1]。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）是目前临床应用较为广泛的一种血流动态信息检测仪器，可准确判断血细胞的移动方向、分散情况以及移动速度。三维彩色能量成像（three-dimensional color power angiographic，3D-CPA）是近几年应用于临床的一种新型诊断方式，具有实时动态性特点，可以更加立体、直观地反映被检测器官血流灌注情况[2]。有报道指出，3D-CPA 可以清晰地显示胎盘内的绒毛血管，其诊断效果与血管造影相似[3]。目前，已有学者采用3D-CPA 联合CDFI 的方式进行疾病诊断，但是关于两者联合诊断胎盘供血情况的研究并不多，且结论尚不统一[4]。本研究通过对我院2018年1 月至2020年6 月期间就诊的180 例孕妇进行3D-CPA 联合CDFI 诊断，分析其用于妊高症孕妇胎盘功能评估的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集我院2018年1 月至2020年6 月期间就诊的180 例孕妇的临床资料，所有孕妇均已分娩，其中合并妊高症孕妇100 例，无妊高症孕妇80例。纳入标准：（1）所有孕妇均经彩色多普勒超声检查，且影像学数据完整；（2）胎盘附着均为前壁胎盘；（3）孕妇孕周为30～42 周；（4）合并妊高症的孕妇收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=133.32 Pa），舒张压≥90 mmHg，至少有2 次血压升高，且测量血压的间隔时间≥6 h；（5）合并妊高症孕妇随机尿蛋白检查呈阳性；（6）无妊高症孕妇无妊娠期并发症等孕期异常反应。排除标准：（1）孕妇伴有严重肾病、心脏病或肝脏疾病；（2）孕妇伴有其他妊娠期并发症；（3）孕妇和胎儿经检查确定存在染色体异常情况；（4）孕妇伴有胎盘相关疾病，如胎儿宫内生长受限；（5）孕妇胎盘厚度超出孕周±10 mm；（6）孕妇非单胎妊娠。本次研究已获得医院伦理委员会批准。

本次研究结合临床表现将180 例孕妇进行分组，其中无妊高症孕妇为对照组（80 例），合并妊高症孕妇为实验组（100 例），并将实验组根据其临床表现严重程度分为轻度子痫前期组（A 组，78 例）和重度子痫前期组（B 组，22 例）。子痫前期判断标准[5]：孕妇妊娠20 周以上出现舒张压≥90 mmHg，收缩压≥140 mmHg，且伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h 或随机蛋白尿阳性情况，或是蛋白尿检测阴性，但伴有肝功能、肾功能异常情况，出现中枢神经系统异常或视觉障碍以及血小板减少情况。虽然临床已经不对子痫前期进行程度划分，但本次研究为方便分析，特将舒张压≥110 mmHg，收缩压≥160 mmHg，血小板严重减少以及肝、肾功能损害的孕妇分类为重度子痫前期[6]。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

收集所有符合纳入标准的孕妇的一般资料，包括妊娠期一般情况、孕次、产次、年龄、孕周、出院诊断结果、住院号、超声诊断结果及资料。

1.2.2 超声检测

采用Voluson E8 超声诊断仪（GE 公司）对孕妇进行超声诊断，该仪器配有二维、三维探头以及虚拟组织计算软件分析系统，可以满足本次研究数据需要。

首先，通过CDFI 测量胎儿脐动脉、胎儿大脑中动脉、子宫动脉血流。（1）胎儿脐动脉：取孕妇仰卧位，在二维模式下观察羊水、胎儿及胎盘情况，定位脐带位置，采用彩色多普勒超声对游离段脐动脉进行扫描，选择彩色血流信号良好区域作为取样点，以2 mm作为频谱多普勒超声取样容积，设定血管走向与脉冲取样线夹角在30°以下，连续获取5 个完整清晰频谱，由仪器对脐动脉血流频谱参数进行测量。（2）胎儿大脑中动脉：胎儿大脑中动脉检测同样取仰卧位，利用二维模式定位胎头，采用彩色多普勒超声对大脑中动脉进行显影，同样选取信号良好区域，数据采集方式与脐动脉一致。（3）子宫动脉：子宫动脉血流检测同样取仰卧位，子宫动脉为髂内动脉的前干分支，采用彩色多普勒超声定位显示髂外动脉1 cm 处的子宫动脉，同样选取信号良好的位置进行取样，本次研究均选择左侧子宫动脉血流，调整频谱多普勒超声入射的角度，确保超声入射与子宫动脉之间的夹角最小。

然后，通过3D-CPA 测量血流灌注。取仰卧位，观察孕妇胎盘位置是否位于子宫前壁，经二维超声定位后切换至三维超声模式，对脐带插入口位置进行定位，启动三维能量多普勒血管模式，设置相关参数，保证获得最佳效果。扫描参数：三维扫描角度30°～40°，反射频率为3.5～5.0 MHz，3D-CPA 脉冲重复频率为0.6 kHz。在胎儿无呼吸样运动时进行三维扫描，以免因胎儿运动造成伪影，感兴趣区选择脐带插入口，对脐带胎盘入口与胎盘子宫壁基底部分之间的胎盘组织进行扫描，储存扫描数据，如图1 所示。最后使用计算机软件进行测量，由脐带插入口开始描绘，确保所有胎盘组织包绕在每个切面内，获得感兴趣区胎盘组织的立体图像后，利用软件获取三维能量灌注指数的相关数据。

图1 胎盘三维能量灌注指数测定

1.3 评价指标

1.3.1 血流动力学参数

记录胎儿脐动脉、胎儿大脑中动脉、孕妇子宫动脉的收缩末期峰值/舒张末期峰值（systolic/diastolic，S/D）、搏动指数（pulsatility index，PI）和阻力指数（resistance index，RI）。脐动脉、子宫动脉的S/D、PI、RI 可反映胎盘供血情况，而血供是体现胎盘能量供给能力的关键指标。胎儿大脑中动脉可反映胎儿发育情况，侧面体现胎盘供给能力。

1.3.2 胎盘三维能量指数

记录胎盘血管化指数（vascularization index，VI）、血流指数（flow index，FI）、血管化血流指数（vascularization-flow index，VFI）值。3D-CPA 不受血流速度和血流方向的影响，适合检测胎盘内绒毛血管，能准确了解胎盘血供情况，评估胎盘功能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 年龄、孕周、孕次分析

B 组孕妇的年龄明显大于对照组及A 组（P＜0.05），A 组孕妇的年龄大于对照组（P＜0.05）；实验组和对照组的孕次、产次均无明显差异（P＞0.05），具体见表1。

表1 年龄、孕次、产次对比（±s）

表1 年龄、孕次、产次对比（±s）

注：a 表示与对照组相比，P＜0.05；b 表示与A 组相比，P＜0.05。

组别 年龄/岁 孕次/次 产次/次对照组（n=80） 30.21±0.35 2.21±0.05 1.89±0.12实验组A 组（n=78） 31.35±1.22a 2.23±0.44 1.88±0.36 B 组（n=22） 34.01±2.31ab 2.22±0.31 1.85±0.14

2.2 胎儿脐动脉血流参数S/D、PI、RI 值分析

B 组的胎儿脐动脉血流参数S/D、PI、RI 值明显高于对照组及A 组（P＜0.05），A 组与对照组的胎儿脐动脉血流参数S/D、PI、RI 值均无明显差异（P＞0.05），具体见表2，如图2（a）、（e）所示。

表2 胎儿脐动脉血流参数S/D、PI、RI 值对比（±s）

表2 胎儿脐动脉血流参数S/D、PI、RI 值对比（±s）

注：a 表示与对照组相比，P＜0.05；b 表示与A 组相比，P＜0.05。

组别 S/D PI RI对照组（n=80） 2.21±0.12 0.78±0.14 0.54±0.04实验组A 组（n=78） 2.22±0.06 0.78±0.34 0.54±0.11 B 组（n=22） 2.73±0.14ab 0.97±0.21ab 0.62±0.08ab

2.3 胎儿大脑中动脉血流参数S/D、PI、RI 值分析

B 组与A 组、对照组的胎儿大脑中动脉血流参数S/D、PI、RI 值均无明显差异（P＞0.05），具体见表3，如图2（b）、（f）所示。

表3 胎儿大脑中动脉血流参数S/D、PI、RI 值对比（±s）

表3 胎儿大脑中动脉血流参数S/D、PI、RI 值对比（±s）

组别 S/D PI RI对照组（n=80） 5.01±1.25 1.67±0.14 0.78±0.08实验组A 组（n=78） 4.72±0.36 1.58±0.19 0.77±0.11 B 组（n=22） 4.73±0.15 1.57±0.34 0.77±0.05

2.4 孕妇子宫动脉血流参数S/D、PI、RI 值分析

B 组、A 组孕妇子宫动脉血流参数S/D、PI、RI 值均高于对照组（P＜0.05），A 组与B 组的孕妇子宫动脉血流参数S/D、PI、RI 值均无明显差异（P＞0.05），具体见表4，如图2（c）、（g）所示。

表4 孕妇子宫动脉血流参数S/D、PI、RI 值对比（±s）

表4 孕妇子宫动脉血流参数S/D、PI、RI 值对比（±s）

注：a 表示与对照组相比，P＜0.05。

组别 S/D PI RI对照组（n=80） 1.81±0.24 0.64±0.32 0.43±0.08实验组A 组（n=78） 2.04±0.15a 0.76±0.21a 0.48±0.11a B 组（n=22） 2.32±0.14a 0.89±0.09a 0.54±0.15a

2.5 胎盘三维能量指数VI、FI、VFI 值分析

B 组、A 组胎盘三维能量指数VI、FI、VFI 值均低于对照组（P＜0.05），A 组与B 组胎盘三维能量指数VI、FI、VFI 值均无明显差异（P＞0.05），具体见表5，如图2（d）、（h）所示。

图2 对照组和实验组超声图像

表5 胎盘三维能量指数VI、FI、VFI 值对比（±s）

表5 胎盘三维能量指数VI、FI、VFI 值对比（±s）

注：a 表示与对照组相比，P＜0.05。

组别 VI FI VFI对照组（n=80） 22.14±0.35 46.68±1.98 10.14±0.28实验组A 组（n=78） 17.36±0.14a 39.06±0.37a 6.84±0.33a B 组（n=22） 14.33±0.47a 40.26±0.47a 5.79±0.37a

2.6 不同孕周血流参数S/D、PI、RI 值分析

对照组、实验组孕37 周+的孕妇血流参数S/D、PI、RI 值均低于孕30～37 周的孕妇（P＜0.05），实验组孕37 周+的孕妇血流参数S/D、PI、RI 值均低于对照组孕37 周+的孕妇（P＜0.05），实验组孕30～37 周的孕妇血流参数S/D、PI、RI 值与对照组孕30～37 周的孕妇无明显差异（P＞0.05），具体见表6。

表6 不同孕周血流参数S/D、PI、RI 值对比（±s）

表6 不同孕周血流参数S/D、PI、RI 值对比（±s）

注：a 表示与本组孕30～37 周相比，P＜0.05；b 表示与对照组相同孕周组相比，P＜0.05。

组别 S/D PI RI对照组（n=80）孕30～37 周 5.97±0.34 1.87±0.17 0.81±0.06孕37 周+ 4.79±0.22a 1.63±0.37a 0.77±0.08a实验组（n=100）孕30～37 周 5.38±0.19 1.72±0.61 0.80±0.05孕37 周+ 4.17±0.33ab 1.46±0.71ab 0.73±0.16ab

3 讨论

妊高症属于围产期常见并发症，严重威胁母婴健康。临床数据分析指出，我国妊高症发生率呈现明显上升趋势，是导致母胎死亡的常见因素，因此，有效提高妊高症的诊断及治疗水平对于改善妊高症母婴结局有着非常重要的意义[7]。目前，妊高症诊断主要依靠临床表现以及实验室指标辅助检查，缺乏有效的早期预测指标以及治疗方案。本研究通过CDFI、3D-CPA 检测，分析妊高症孕妇与健康孕妇的多普勒超声数据，探究CDFI 检测获得的妊高症孕妇胎儿大脑中动脉、脐动脉以及子宫动脉血流参数和胎盘3D-CPA 检测获得的三维能量指数与健康孕妇间的差异，为妊高症临床诊断提供数据支持。通过对妊高症孕妇与健康孕妇年龄、孕次、产次进行对比，发现妊高症孕妇的年龄高于健康孕妇，这一结论与以往研究一致，认为年龄可能是妊高症发病的危险因素，这可能是因为高龄产妇身体机能下降，导致其对血管调节能力下降[8]。

正常情况下胎盘间隙会随孕周增加而逐渐增大，增加局部血管阻力，导致血流量变大，而妊高症孕妇伴有全身小动脉痉挛导致微循环障碍，血管通透性明显高于健康孕妇，因此在进行血流状态检测时存在明显差异[9]。脐血管一端连接胎儿腹壁，一端连接胎盘，主要负责胎儿与母体之间的气体交换、营养物质供应、代谢物排除等，脐血管血流动力学指标与胎盘血供存在直接联系。因此脐动脉血流情况可间接反映胎盘运作情况，胎盘、胎儿以及子宫血流随孕周增加均呈现血流量增加情况[10]。脐动脉、大脑中动脉的血流动力学变化可反映胎儿、胎盘和胎儿颅脑血液循环状况，因此胎儿大脑中动脉可直接反映胎儿颅内微循环变化，而CDFI 检测可获得准确的血流参数。子宫动脉是孕妇子宫胎盘血液循环的重要部分，可直接影响胎盘的血流，整个正常妊娠过程中，子宫动脉血流具有保证胎盘、胎儿营养充足的作用。因此，本研究对妊高症孕妇及健康孕妇脐动脉、子宫动脉以及胎儿大脑中动脉血流参数S/D、PI、RI值进行分析，结果显示，B 组孕妇年龄和脐动脉血流参数S/D、PI、RI 值均明显高于对照组及A 组（P＜0.05），B 组、A 组孕妇子宫动脉血流参数S/D、PI、RI值均高于对照组（P＜0.05），提示妊高症孕妇血流参数S/D、PI、RI 值与健康孕妇存在明显差异。王晓东等[11]在研究中指出，胎盘内肌性绒毛动脉及次级绒毛动脉数量减少是脐动脉血流异常的主要病理基础，但脐动脉属于大血管，其血流参数发生变化时表示已有70%左右的胎盘内绒毛血管发生坏死或梗塞。本研究中，轻度子痫前期的孕妇脐动脉血流参数与对照组无明显差异，进一步证实轻度病变对脐动脉血流参数影响较小这一结论。胎儿大脑中动脉的血流情况可反映胎儿颅脑血液循环情况，因此，该指标在一定程度上可反映胎儿颅内微循环[12]。但是以往研究指出，胎儿大脑供血量会随孕周增加而增加，进而降低大脑中动脉各血流参数[13]。本研究也对不同孕周孕妇的血流参数变化进行了分析，发现不同孕周的孕妇血流参数存在明显差异，因此，不同孕周也会对血流参数的检测结果产生影响。仇萌萌等[14]在研究中指出，胎儿大脑中动脉对胎儿宫内缺氧的敏感度较高，但是其特异度较低，胎儿孕周对于大脑中动脉血流参数的影响较大，应当结合胎儿孕周对该指标进行分析。子宫动脉血流情况可直接反映胎盘血供，在妊高症发生过程中会有多种细胞因子参与，导致子宫动脉处于高阻状态，影响胎盘供血。以往研究指出，子宫左右动脉血流参数存在一定差异[15]，为避免该差异影响诊断结果，本研究在检测时均对子宫左侧血流进行分析，结果显示，子痫前期孕妇血流参数S/D、PI、RI 值明显升高，且不同严重程度的孕妇无差异，提示在妊高症诊断中子宫动脉血流参数监测非常重要。

胎盘是维持胎儿正常生长的关键，胎盘组织血流灌注情况与胎儿营养供给密切相关，因此，了解胎盘血流灌注情况对于胎盘功能的预测有着非常重要的意义。本研究对胎盘三维能量灌注指数进行分析，结果显示，B 组、A 组胎盘三维能量指数VI、FI、VFI值均低于对照组（P＜0.05），这一结果与以往研究一致[16]。有报道指出，妊高症孕妇内绒毛血管稀疏，且血管分布量明显低于健康孕妇，3D-CPA 可以更直观地反映胎盘内绒毛血管，比脐动脉血流参数灵敏度更高；也可以更加准确地反映胎盘血供情况，及时发现胎盘异常[17]。本研究仍存在诸多不足，如样本纳入时均为前壁胎盘，致使样本单一，并且在进行胎盘功能分析时，着重于血流灌注研究，对于其他影响因素并未进行分析；选择孕周为30～42 周孕妇，时间跨度较大，虽然对不同孕周孕妇数据进行分析，但是结果显示不同孕周对血流参数的影响较大，还需进一步研究证实本研究的结论。

综上所述，3D-CPA 联合CDFI 可对子宫动脉、脐动脉以及胎儿大脑中动脉相关血流参数及胎盘三维能量指数进行量化分析，在妊高症孕妇胎盘功能评估方面具有重要意义，可为临床医师评估孕妇胎盘功能提供参考。