左右心室功能与慢性肾功能衰竭患者长期预后的关系

尹杰 方理刚 林雪 叶文玲

心血管疾病是慢性肾功能衰竭(CRF)患者最常见的并发症及主要死因之一，严重影响其预后[1-2]。CRF患者往往合并不同类型的心功能不全，包括左右心室收缩功能减低及左心室舒张功能障碍等，目前尚无不同类型的心力衰竭与长期透析CRF患者全因死亡相关报道。我们通过分析患者心脏功能多种参数，结合长期随访结果，探讨心脏功能与透析患者死亡率之间的关系，以期对CRF透析患者的合理治疗和防止心血管相关死亡提供借鉴。

对象与方法

1.对象：纳入2012年1月～2019年1月于我院肾内科长期进行透析的CRF患者87例，其中男36例，女51例，年龄23～81岁，男性中位年龄53(49，59)岁，女性中位年龄57(51，63)岁。CRF患者按照血液透析充分性临床实践指南(NKF-KDOQI)标准进行诊断[3]。排除标准：合并有先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、心包疾病、急性冠脉综合征和肺源性心脏病的患者。87例患者中，68例每周透析3次，17例每周透析2次，1例每周透析1次，1例每两周透析5次。根据随访结束时的存活情况将87例患者分为存活组(48例)和死亡组(39例)，存活组中男18例，女30例，中位年龄53.0(49.0,57.8)岁,中位BMI 22.7(21.0,25.6)kg/m2；死亡组中男18例，女21例，中位年龄59.0(53.0,70.0)岁，中位BMI 23.4(20.9,25.8)kg/m2。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般临床资料和实验室检查结果收集：收集患者的一般临床资料(性别、年龄、BMI、透析时间、既往病史)及实验室检查结果[透析前肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHO)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血尿素氮(BUN)]。

(3)随访：2019年通过病案系统和电话进行随访，获取患者存活资料。

结 果

1.两组患者一般临床资料与实验室检查结果比较：随访7年后，39例(44.8%)死亡，48例(55.2%)存活。与死亡组比较，存活组患者年龄较低，Alb、PA、透析前Cr水平均较高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.两组患者心脏功能指标比较：左心室收缩功能方面,3例患者(存活组1例，死亡组2例)因图像质量问题无法进行分析；24例(29%)患者GLS正常，60例(71%)患者GLS减低；11例(13%)患者按照现有的舒张功能评价指标无法对舒张功能进行评价，6例(7%)患者左心室舒张功能正常，共70例(80%)患者存在不同程度的左心室舒张功能障碍，最常见的为舒张功能不全Ⅰ级；16例(18%)患者存在右心室收缩功能减低。与死亡组比较，存活组患者e’侧壁较高，平均E/e’、左心室舒张功能不全Ⅱ级患者比例较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.CRF患者心脏功能指标与死亡的相关性分析：Logistic回归分析结果显示，年龄、GLS、TAPSE、Alb水平与CRF患者的死亡相关(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般临床资料与实验室检查结果比较[M(P25，P75)]

表2 两组患者心脏功能指标比较[M(P25，P75)]

表3 CRF患者心脏功能指标与死亡的相关性分析

讨 论

本研究通过对我院长期透析的CRF患者进行随诊，将患者的心脏功能及血清学指标与随诊7年后的指标进行对比分析，结果提示左心室舒张功能对长期预后没有影响，但是患者的年龄、左右心室收缩功能和Alb水平与不良预后显著相关。

按目前的心力衰竭指南，心力衰竭(简称心衰)主要分为3类：射血分数保留的心衰、射血分数减低的心衰和射血分数中间值的心衰[7]。射血分数保留的心衰目前无改善预后的有效治疗方法，是现阶段心衰领域的研究热点，该类心衰的诊断需要超声心动图对左心室舒张功能进行评价。一直以来，CRF患者因同时合并高血压、贫血、冠心病等成为罹患左心室舒张功能不全的高危人群，在我们的研究中也有近80%的CRF患者存在不同程度的左心室舒张功能不全。但在对患者的死亡原因进行相关性分析时，我们没有得出左心室舒张功能障碍与死亡率之间的阳性统计结果。这是一个有临床价值和值得深入探讨的结果。可能的原因为左心室舒张功能不全最严重的阶段是限制性舒张功能减低，即舒张功能不全Ⅲ级。相关文献报道此类型的舒张功能障碍与心血管死亡率相关[8-9]，但本研究中出现舒张功能不全Ⅲ级的患者比例较低，不足7%。舒张功能不全Ⅲ级患者比例低可能与以下原因有关：(1)规律透析的CRF患者在超声心动图检查结果中即使有舒张功能不全的表现，但其心肌纤维化的程度可能并不重。一般认为舒张功能不全Ⅲ级与多种病因导致的心肌纤维化有关[10]。在本组患者中可能导致心肌纤维化的疾病还有其他情况(如冠心病、糖尿病、高血压等)。其中，冠心病患者占比约29.9%，糖尿病患者占比约11.5%，高血压患者占比高达75.9%，这意味着本组患者中多数存在左心室后负荷增加的问题。(2)透析患者主要为容量的管理，超过干体重的容量增加了左心室的前负荷。左心室前后负荷增加均可导致超声心动图检查结果出现舒张功能减低的表现，但这种表现并不都代表心肌出现了严重纤维化。(3)本研究中的患者在规律透析的过程中，血压和容量管理较好，因此严重舒张功能障碍的发生率降低。这提示我们规范管理CRF患者的血压和容量均可避免患者出现严重舒张功能不全导致的死亡。

更需重视的是对CRF患者左心室收缩功能不全的管理。相关报道证实CRF患者的左心室收缩功能与不良预后显著相关[11-12]。本研究中存活组和死亡组患者LVEF比较差异无统计学意义，但是在更为敏感的GLS方面却有显著差别。这提示在此类患者中需采用更为敏感的超声心动图显像技术评估其左心室收缩功能，以期发现亚临床的整体收缩功能或局部收缩功能减低。本研究中患者均存在CRF，对于治疗心衰的基石用药，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、沙库巴曲缬沙坦等，临床医生使用时均较谨慎，因为这些药物可能导致高钾血症，但使用这些药物可有助于患者左心室收缩功能的改善，以期降低心血管死亡的比例，改善预后。因患者为透析患者，在密切观察其电解质，合理调整用药、透析时间和间隔，更积极地使用肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂也是可行的。本研究发现右心室收缩功能不全与CRF患者死亡率相关。目前对于CRF患者并发右心功能不全的报道较少，分析其原因可能为右心功能不全，最常见的发病原因是左心衰产生的肺血管充血和肺动脉高压，右心衰较少单独出现[13]。在CRF患者中，右心衰可能出现的原因如肺血管产生的病变、长期水负荷对于右心室心肌的影响、右心室相关冠状动脉血管的改变等仍需更多研究探讨。

本研究中，反映患者营养状态的Alb和PA水平对其长期预后有不良影响，这提示CRF患者需要改善营养状况，良好的营养支持可能是CRF患者长期存活的关键因素之一。

综上所述，在CRF长期透析的患者中，其左、右心室的收缩功能、年龄和Alb水平与不良预后显著相关。本研究提示了需要进一步关注的方向，包括采用更为敏感的超声心动图指标评估患者左心室收缩功能，严格控制CRF患者的血压和容量，以防止出现严重舒张功能不全，深入研究右心室收缩功能不全在肾衰患者中的发病机制及提供营养支持等。