基层医疗卫生服务能力提升研究：基于社会资本嵌入视角*

詹祥，许兴龙，王安琪

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 210029；2.健康江苏研究院； 3.江苏大学管理学院)

1 引言

医疗卫生服务作为深化医药卫生体制改革四大体系内容之一，其对支撑全民健康、促进全社会全面发展的重要性不言而喻。2016年，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“以人民健康为中心，以基层为重点，以改革创新的为动力”的战略主题，更加突出了基层医疗卫生服务在维护人民生命健康过程中的战略基础地位和兜底支撑作用。2020年，在国内防控新冠疫情最为严峻的阶段，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上指出：“要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线。”由此可见，基层医疗卫生服务无论是在平时的健康维护，还是在战时的突发公共卫生事件防控中，均起到不可或缺的巨大作用[1]。

然而，伴随我国社会经济不断发展、城市化不断推进以及人口老龄化程度日益加深，我国卫生健康领域仍然存在着慢性病患病率居高不下，基本公共卫生服务均等化层次低、质量差等问题，特别是在部分经济欠发达地区基层，城乡群众日益增长的健康需求和供给之间的矛盾尤为明显。上述问题突出反映出我国基层医疗卫生服务能力欠缺的现实困境。显然，在健康中国战略实施和全球公共卫生安全形势总体严峻的叠加背景下，探讨如何提升基层医疗卫生服务能力，对整体推进健康中国战略目标实现无疑具有较强的理论意义和现实意义。

2 文献梳理及理论分析

目前，国内外众多学者围绕基层医疗卫生服务能力提升主题进行了一些研究。国外学者研究的重点主要围绕如何吸引卫生人才向基层迁移展开。如Giordano(2012)[2]认为，可以通过加强基层医疗硬件设施建设、建立定向型医学院校培养基层医疗卫生工作者等政策，吸引医疗卫生从业者到偏远社区或基层医疗机构服务。国内学者主要围绕基层医疗卫生机构服务能力现状、存在问题、影响因素及相关提升策略等进行了研究。如林淑周(2013)[3]研究指出，基础设施与医疗设备简陋、卫生人力资源数量不足结构偏差、首诊制和双向转诊等制度执行失效是基层医疗卫生机构服务能力存在的主要问题。郁建兴等(2017)[4]聚焦人力资源视角，指出我国的编制身份限制了人力资源的合理配置，从而直接影响了基层医疗卫生服务能力发展。王淼淼等(2011)[5]认为，各级各类医疗卫生服务机构之间的协调发展和有效合作是服务连续性得以保障的必要条件，然而我国基层医疗卫生服务机构协调性和连续性仍较为缺乏，影响其整体卫生服务效率，进而表现为卫生服务能力低下。鲁盛康等(2021)[6]则指明了“卫生政策-财政投入-设备设施-人员配置-服务产出”的能力提升路径。

上述研究为本课题的开展提供了丰富的理论和实践素材，但总体而言，仍存在以下不足：(1)探讨视角多聚焦于供给侧，相关研究所提出的对策和建议其施力重点大多着落于供给方，但是，单从供给角度考虑基层医疗卫生服务发展已难以全面解释“供给总量丰富但效率低下”问题，其研究视角有待拓展和转变。(2)理论运用多聚焦于管理学领域，缺乏多学科审视，而无论是基层卫生机构还是基层卫生服务的对象，其社会网络特征明显，缺少了社会学视域的考量，显然削弱了基层医疗卫生机构服务能力存在问题、影响因素及相关提升策略等研究结论的解释力。因此，上述不足为我们从社会学视域开展对基层医疗卫生服务能力的探讨提供了研究空间。

社会资本理论认为，社会资本可以表征为社会各主体间紧密联系的状态及特征，即社会(网路)关系，它可以通过整合物质资本和人力资本等其他资本形式形成内在合力，实现价值增值。社会成员通过社会关系不断获得潜在资源的关键环节是实现社会资本在社会网络中的嵌入。其促进系统能力提升的内在机理可以理解为：第一，社会资本可以激励社区交往、改善人际关系，转变社区居民与供方间的认知、态度和行为。第二，社会资本可以营造特定文化氛围和制度环境，引导供需双方参与、合作与信任，形成制度化的网络关系和交互资源[7]。进入新时代，伴随健康理念从治疗转向预防，诊疗行为从疾病管理转向健康管理，缘起20世纪80年代以社会关系网络为核心的社会资本研究开始与卫生健康领域契合。如Arezzo(2017)[8]研究发现，社会资本水平较高的社区，其域内老年人自评健康状况也较好。卢祖洵等(2006)[9]的研究表明，社会资本对于人群整体健康具有保护作用。社会资本已经被确认为是影响人群健康的重要因素之一。

实践经验表明，基层医疗卫生服务可以看作是一项包含政府主导、基层医疗卫生人员参与和社区居民认可的多元主体共同作用的复杂社区服务过程，其面临的困境是复杂社会环境以及多元利益冲突相互作用的共同结果。具体来看，基层医疗卫生服务能力的提升不仅仅与政府的政策引导以及管理密切相关，更有赖于医疗卫生服务供给方服务功能运行的良好运转，以及需求方在这一过程中的参与、认同和信任。基层医疗卫生服务“基于社区、服务群众、多层交错”，具有典型的社会网络特征。

综上分析可知，当前社会资本理论在国内外已被广泛运用于医疗卫生服务领域，且被认为对于提升居民群体健康水平和缓解医疗卫生资源紧缺、提升医疗卫生服务质量具有显著作用。因此，借鉴社会资本理论的概念及分析框架，对于更好地理解我国目前基层医疗卫生服务发展现状，化解基层医疗卫生能力提升瓶颈，有效提升城乡居民健康水平，具有重要意义。

本研究将居民社会资本引入基层医疗卫生服务能力评价，具体测量在基层医疗卫生机构就诊居民的社会资本，探究社会资本对基层医疗卫生服务能力评价的影响，进而提出基层卫生服务能力提升策略建议，进一步拓展社会资本在基层医疗卫生服务领域的积极应用。

3 研究设计

课题组于2021年4月定点选择江苏南京某社区卫生服务中心进行调查访问，调查对象以前来定点社区卫生服务中心实际完成就诊为前置条件，共发放问卷175份，实际回收有效问卷166份，有效回收率为94.86%。在文献研读和前期专家咨询的基础上，参考《基层卫生评估工具(Primary Care Assessment Tool-Adult’s Chart, PCAT)》中目标和内容，同时借鉴Onyx和Bullen(2000)[10]开发的社会资本测量量表，优化设计和制作《社会资本嵌入基层医疗卫生服务调查问卷》(以下简称“问卷”)。问卷主要分为两部分，其一为居民在基层医疗机构就诊体验情况，主要包括7个维度、26条目内容，具体涉及社区首诊使用、社区首诊可及性、连续性、转诊协调性、信息系统协调性、可用服务综合性以及服务提供综合性等，借此从需方视角表征基层医疗卫生服务能力(见表1)。其二为被调查者的社会资本情况，主要包括7个维度、25条目内容，具体涉及参与当地社区度、社会背景下主动性、信任感和安全感、家人和朋友联系、邻里关系、对多样性的包容以及人生价值等。量表设置了Likert4级选项供被调查者回答并计分。其中，第一部分4、3、2、1分别代表“一定会”“可能会”“可能不会”和“一定不会”，将“不确定/不知道”的答案选项记为2.5分；第二部分4、3、2、1分别代表“经常”“有时”“偶尔”和“从不”。两部分量表均经过信效度检验，Cronbach’s alpha系数值大于0.7。

表1 PCAT问卷结构

4 研究结果及讨论

4.1 基层医疗卫生机构服务能力情况

调查结果显示(见表2)，受访居民基层医疗卫生机构服务PCAT各层面总体评分为(18.84±2.99)，即全部受访者PCAT量表得分均值为18.84分，其中最低评分9.5分，最高评分28分。各维度及层面中，综合性(可用服务)得分最高(3.10±0.76)，综合性(服务提供)、协调性(信息系统)、社区首诊(可及性)和协调性(转诊)层面得分依次位列其后。各维度及层面中，得分最低的社区首诊(使用)层面分数仅为(2.31±0.84)，连续性维度的得分也较低，为(2.54±0.68)。

由此可见，居民普遍对基层卫生服务的综合性持较肯定态度，即基层医疗卫生机构能够提供包括接种疫苗、计划生育控制措施、心理咨询等内容在内的较全面多样的便民卫生服务。但是在居民选择卫生机构时，主观上仍不会倾向于基层就诊。且评分结果显示，基层医疗机构地理位置上的便捷性，以及基层医务人员通过与居民积极沟通、回复咨询等建立社会关系的方式以便于促进医疗服务利用的优势并未完全显现，反映在基层卫生服务能力评价量表上体现为居民对基层卫生机构服务的连续性评分较低。

表2 PCAT总体评价情况

4.2 就诊居民社会资本情况

对就诊居民社会资本情况进行分析(见表3)，在量表的七个社会资本维度中，“对多样性的包容性”维度得分最高，为(3.33±0.74)。将维度得分均值由高到低排序，位列其后的依次是“家人和朋友联系”维度(3.09±0.82)、“信任感和安全感”维度(3.06±0.89)、“人生价值”维度(2.92±0.86)、“社会背景下主动性”维度(2.83±0.83)和“邻里关系”维度(2.76±0.97)，得分最低的是“参与当地社区度”维度，分值仅(2.52±0.94)。

对25个具体条目得分进行排序，分数最高的是“对多样性的包容性”维度中的第22条目“认为多元文化使生活更美好”，得分为(3.36±0.74)。其他得分较高的条目依次为条目15“能够得到朋友的帮助”(3.31±0.73)、条目23“喜欢生活在多样化群体中”(3.31±0.74)、条目13“所在社区是安全社区”(3.22±0.79)、条目14“对所在社区有家的感觉”(3.22±0.81)和条目10“天黑后在社区行走安全”(3.20±0.83)等。与之相对的，25个条目中得分最低的为条目4“参加过社医活动”，仅得分(2.36±1.02)。另外，条目20“出远门会拜托邻居帮忙看家”(2.37±1.05)、条目19“半年内帮助过患病邻居”(2.40±0.91)、条目12“邀请抛锚车主进屋等待援助”(2.49±1.07)和条目1“愿意担任志愿者”(2.51±0.93)的得分也较低。

根据受访居民的社会资本总分均值与中位数可知，受访居民社会资本水平良好，且整体上各条目均分排名与对应各维度排名基本一致，考虑受到社会文化背景和经济发展程度影响，近年来样本区对于人文关怀与精神建设的重视程度不断加深，一定程度上促进了如信任、公众参与、社会关系网络等微观社会资本蓬勃发展。但是在按维度与具体条目排名观察社会资本分值分布时，可以发现，在维度分数排名第三的“信任感和安全感”维度中，条目12“邀请抛锚车主进屋等待援助”的得分在所有条目中位列第22；同样，在“邻里关系”维度分数排名倒数第二的情况下，该维度中的条目21“社区居民关系总体和睦”得分在所有条目中位列第8，即条目得分与维度得分的排序并不一致。由此分析，尽管大部分居民认同自己所在的社区治安较好且邻里关系比较融洽，但涉及到“邀请抛锚车主进屋等待援助”、“帮助患病邻居”以及“出远门会拜托邻居帮忙看家”等具体行为时，可能并不会实际付诸行动。这在一定程度上增加了受访居民自评社会资本水平真实程度的不确定性，也表明样本区居民的社会资本水平仍具有较大的上升空间。

4.3 社会资本总分与PCAT各维度得分相关性分析

对受访居民社会资本总分与PCAT各维度得分进行Spearman相关性分析(见表4)。结果显示，受访居民社会资本总分与PACT各维度得分皆具有显著的正向相关性。其中，社会资本总分与“社区首诊(使用)”维度(r=0.281，P<0.001)、“社区首诊(可及性)”维度(r=0.312，P<0.001)、“连续性”维度(r=0.341，P<0.001)、“协调性(转诊)”维度(r=0.341，P<0.001)和“综合性(可用服务)”(r=0.397，P<0.001)维度呈显著的弱相关关系，而与“协调性(信息系统)”维度(r=0.411，P<0.001)和“综合性(服务提供)”维度(r=0.490，P<0.001)呈显著的中等程度相关关系。由此可以得出，居民的社会资本情况与各维度的PCAT评分都显著相关，即社会资本水平对于基层卫生机构各维度服务能力存在影响。

5 结论及建议

本文从社会资本嵌入视角探讨基层医疗卫生服务能力提升问题，基于量表在获取样本区基层医疗卫生机构服务能力情况以及受访居民社会资本情况后，明确了样本区基层医疗卫生服务能力亟需提升的几个主要维度与对应指标，并证实了提高社会资本水平对于促进基层医疗卫生机构的社会网络信任、合作、互惠等社会资本要素发展有积极意义。建立并维护社会关系网络、促进信任互助、互尊互重的人际关系发展，有利于提高居民对基层卫生服务的接受与包容程度，使基层医疗卫生服务能够形成良好供给与充分利用。为了更好地发挥社会资本在基层医疗卫生服务领域的积极效用，提出如下建议：

表3 受访居民社会资本量表总体得分情况

表4 居民社会资本总分与PCAT各维度得分相关性

(1)政府要加大政策扶持。基层卫生服务作为准公共产品，应坚持政府主导进行服务提供，因此，政府应当对建设和发展基层卫生机构、提升基层卫生服务能力承担起主要的责任[11]。在政策制定与实施时，对于主城区以及临郊和乡镇，应公平均等地规划并落实基层卫生机构建设方案，公平均等地对各区域基层卫生机构设备资源进行配置，有计划地合理增加基层卫生机构包括高质量新型医疗检查设备等在内的优质资源的配置，重视对基层卫生机构房屋建筑、标识向导等基本设施的维护，定期检查反馈，以改进居民基层就诊环境，提高就诊体验。

(2)鼓励社会资本参与基层办医。积极引进社会资本投入基层医疗服务市场能够缓解我国因老龄化进程加剧而产生的卫生财政负担，实现多方筹集医疗费用，有效改善基层卫生机构服务能力不足的现状，拓宽基层医疗筹资渠道。政府应继续加大对社会资本兴办基层医疗机构的补助，细化医保和税收等配套政策，并加强监管，将政策优惠落到实处，为社会资本兴办基层卫生机构创造良好的环境。

(3)以人为本建立社会资本嵌入的新型基层卫生机构医患关系。基层医疗卫生机构相比大型三甲医院更有优势提供更加亲民、精细、便捷的服务。基层卫生机构应加强这方面服务内容的宣传普及。同时，社区卫生服务人员应调整服务模式，转变自身定位，与社区居民积极沟通交流，形成良好的社交关系，建立起稳定、有序的社会关系网络，建立起稳定、有序、发展的社会关系网络。

尽管本研究结论肯定了社会资本对提升基层医疗卫生服务能力的积极意义，但仍存在一些不足，以待日后完善：第一，本文采用的社会资本测量量表主要参考和借鉴了国外相关成果，虽通过检验，但未来可针对健康中国战略实施和健康理念转变的特点，设计更符合我国城乡居民基层医疗卫生服务利用特征的调查量表。第二，因疫情等不可抗力条件限制，本研究仅调研了一个社区点，样本量的限制可能对社会资本作用效果的解释力构成一定负面影响；同时，调研数据属于横向截面数据，没有考虑居民社会资本在时间序列上相关变量的表现。第三，本研究仅从需方视角探讨了居民无形社会资本对基层医疗卫生服务能力的影响，尚未考虑包括制度环境、组织环境在内的供方引致的外部因素的影响。