2015～2019年江苏省某综合性三甲医院住院费用结构变动度分析*

雒 敏，黄亚新

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.南京医科大学第一附属医院)

作为全国第一批实行综合医改试点的4个省份之一，江苏省一直把深化公立医院改革、降低医疗费用不合理增长作为新医改的工作重点。2015年江苏省相继颁布《关于进一步加强公立医院内部管理，控制医疗费用不合理增长的意见》和《城市公立医院医药价格综合改革的指导意见》，在省辖市范围的城市公立医院全部实行取消药品加成的政策，调整医疗服务价格，大力破除公立医院逐利机制，合理降低居民医疗负担[1]。住院费用是医疗费用重要的表现形式[2]，本研究运用结构变动度分析方法对江苏省某综合性三甲公立医院2015～2019年住院费用的构成进行定量分析，评价江苏省城市公立医院改革中控费政策的实施效果，探讨影响住院费用的主要因素，为优化费用结构以及合理控制费用增长提供数据支撑和参考依据[3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究利用江苏省卫生统计直报系统收集江苏省某城市综合性三甲公立医院2015～2019 年患者次均住院费用数据，并把住院费用分为床位费、化验费、诊查费、检查费、治疗费、手术费、护理费、材料费、西药费、中草药费、中成药费和其他费用共11部分。

1.2 研究方法

本文采用结构变动度分析法，通过计算结构变动值(value of structure variation，VSV)、结构变动度(degree of structure variation，DSV)、变动贡献率3个指标分析住院费用的构成变化及特征。

结构变动值VSV等于住院费用各项目构成占比的期末值减去期初值的差值；当VSV大于零时，该项目发生正向变动，表明该项目占比增加，反之亦然。结构变动度DSV等于住院费用各项目构成占比的期末值和期初值的差值的绝对值总和；DSV为正值，并且值越大，表明住院费用结构变动程度越大。结构变动贡献率等于各个项目的结构变动值VSV的绝对值除以结构变动度DSV； 结构变动贡献率的值在0～1之间，并且值越大，表明该项目构成比变化对住院费用结构变动程度影响较大[4]。

2 结果与分析

2.1 基本情况

据统计，江苏省某综合性三甲医院2015～2019年次均住院费用分别为24448.67元、25610.79元、25167.03元、25664.71元、27353.96元。总体上看增长幅度较为缓慢，2017年甚至出现了下跌，住院费用年均增长率为2.97%。从表1可以看出，2015～2019年住院费用各明细项目构成中材料费用占比最高，并且一直保持上升趋势，2019年达到39.14%；西药费占比排在第2，由于2015年江苏城市公立医院取消药品加成，西药占比保持逐年下降的趋势,2019年占比为23.51%；此外药品中的中成药费占比不高，但和西药费占比一样保持明显的下降的趋势，中草药是药品中占比最低的费用，其占比基本保持不变，但2019年突然出现较大幅度的占比上升；检查费、化验费占比分别平均在7%和8%左右，并保持了一定的增长趋势；医疗服务性项目的床位费、手术费、治疗费、护理费、诊查费占比都有一定的增长，其中手术费的占比和增速最高，其次是治疗费，护理费，床位费，诊查费虽然也增加但其占比仍然较低。

表1 2015～2019年江苏省某综合性三甲医院次均住院费用结构(%)

2.2 住院医疗费用结构变动值及变动度

从表2可以看出，2015～2019年江苏省某综合性三甲医院次均住院费用的总结构变动度为21.46%，平均每年结构变动度为5.37%。在2015～2016年、2016～2017年、2017～2018年、2018～2019年4个时间区间内，2015～2016年次均住院费用的结构变动度最大，为9.04%，这可能和2015年江苏省政府连续出台了一系列针对城市公立医院改革和医疗费用控制的政策有关，2017～2018年结构变动度最低，其后略有回升，表明随着时间的推移，相关政策的效力在逐渐减弱。

2.3 住院费用结构变动贡献度

表2 2015～2019 年江苏省某综合性三甲医院住院次均费用结构变动值及变动度(%)

从表3可以看出，2015～2019年引起江苏省某综合性三甲医院次均住院费用变动的主要项目是西药费、材料费、手术费，3项累计贡献率为73.77%，其中西药费是引起住院费用变动的首要因素，其贡献率达到39.78%。此外，4个时间区间内引起住院费用变动的排名前3位的项目分别为西药费、治疗费和手术费(2015～2016年)；西药费、检查费和手术费(2016～2017年)；材料费、西药费和中成药(2017～2018年)；材料费、西药费和其他费(2018～2019年)，每个时间区间前3项累计贡献率均大于60%，但各时间区间的各项费用(除西药费外)对住院费用的结构变动贡献率存在明显差异。

表3 2015～2019 年江苏省某综合性三甲医院次均住院费用结构变动贡献度(%)

2.4 住院费用结构变动方向

住院费用各项费用结构变动值的正负反映了该项费用构成的变动趋势，从2015～2019年江苏省某综合性三甲医院次均住院费用的结构变动方向看，贡献率最大的西药费一直呈现负向变动，西药费占比逐年降低；贡献率居于第2位的材料费一直为正向变动，表明材料费有明显的逐年增加的趋势；贡献率居于第3位的手术费2015～2018年呈正向变动，2019年出现负向变动，表明手术费占比基本表现为增加。2015～2019年药品中的中成药费一直呈负向变动，中草药费一直呈正向变动，两者的占比一个表现为逐年减少，一个则是逐年增加。此外，检查费、化验费和床位费、诊查费、治疗费、护理费虽然都表现为2019年的占比较之2015年有所增加，但在各个时间区间内这些费用的结构变动的方向处于无规律的波动状态。

图1 2015～2019年江苏省某综合性三甲医院各项住院费用结构变动方向

3 讨论与建议

总体来看，2015～2019年以来江苏省政府所采取的城市公立医院改革的相关控费举措，已经在一定程度上有效的控制了江苏省某综合性三甲医院住院费用的过快增长，次均住院费用年均增长率2.97%，满足政府要求的不高于5%的规定，但住院费用各项明细费用此消彼长，住院费用仍保持较高水平[5]。各项费用占住院费用的比重差异较大，材料费、西药费占比明显高于其他明细费用，虽然2015～2019年住院费用中的药品费用明显降低，但材料费的增长很大程度上抵消了药品费用的减少。此外能体现医务工作者劳动价值的费用也相应增加，但部分费用如护理费、诊查费增加的幅度较少，对费用的贡献率较低，表明医疗费用结构仍需进一步优化，并且随着政策实施时间的增加很多项目在不同的年份区间表现出无规律的波动，相关政策的影响力逐渐减小，医院长期合理控费机制尚未形成。

3.1 药费控制政策效果良好，但降低药占比仍有空间

2015～2019年江苏省某综合性三甲医院药占比从2015年的33.73%下降到2019年的24.02%，已达到政府要求的药占比控制在30%以下的目标[6]，这说明医院执行江苏省2015年公立医院综合改革的“取消药品加成，实行药品零差率销售”政策取得了良好的效果；此外住院的中药收入在新医改以来均呈正向变动，表明中医药的作用增强，这与我国当前大力提倡发展中医药有很大关系。从结构贡献度来看，西药费是是影响住院费用的首要因素，这表明药品费用降低有利于进一步控制住院费用的增长，2011年经济合作及发展组织 (OECD) 的药占比平均水平仅为16%[7]，表明住院费用中药费占比仍有下降的空间。2018年政府实施“4+7”药品集中带量采购政策，已经在试点地区供给侧方面发挥重大作用，2020年11月《江苏省药品集中带量采购实施方案》出台，要通过以量换价，进一步挤出药费虚高部分，继续合理降低药占比。此外医院应将集采药品指标细化到科室和主诊组，同时与绩效挂钩，以实现临床科室首选集采药品，降低药品费用。除此之外，要加强对医生药品处方的审核，充分发挥临床药师的作用，避免出现诱导患者需求以及医生滥开药物的情况，保证安全、有效、经济、适宜用药。

3.2 材料费上涨迅速，控制材料占比应作为费用管控的重点

2015～2019年江苏省某综合性三甲医院住院费用中材料费占比最高，并一直保持增加趋势，2019年材料占比达到39.14%，超过江苏省城市公立医院改革要求百元医疗收入(不含药品收入)中的卫生材料费用不超过20元的标准，其结构贡献度仅次于西药费，这表明材料费可能是造成住院费用不合理增长的重要因素，提示这一时间段“材料养医”在一定程度上替代了“以药养医”，医院逐利机制未得到根本破除。医院材料费增加虽然有临床技术发展需要的客观因素，但其过快增长却和卫生材料价格虚高、生产成本信息不透明有重要关联，加之卫生材料具有品种多、专业性强的特点，医疗市场存在严重的信息的不对称，在整个医疗过程中患者无法选择自己所需要的产品，医师起主导和决定性作用，逆向选择和道德风险往往使得医生向患者推荐价格较高的卫生材料。2019年政府公布《治理高值医用耗材改革方案》，强化对卫生材料的管理，一方面规范医疗服务行为，严控高值医用耗材不合理使用，另一方面取消卫生材料加成，建立卫生材料价格监测和集中采购管理平台，和药品一样开展带量谈判采购，降低高值医用耗材虚高价格，随着卫生材料管制政策的不断推进，公立医院“材料养医”将得到很大程度的缓解[8]。

3.3 检查费、化验费占比呈增加趋势，合理降低检查、化验费用需多方配合

2015～2019年江苏省某综合性三甲医院次均住院费用中检查费、化验费的合计构成从14.26%上升到15.80%，虽然增加并不明显，但 2016～2017年住院费用的上涨中检查费和化验费贡献率较高，导致了住院费用结构变动显著，这说明住院费用内部存在“费用转移”的现象[9]，即为弥补部分药品费用下降带来的损失上调检查和化验费用，这与“降低检查、检验类费用”的城市公立医院改革方案导向不符[10]。为合理降低检查、化验费用，首先医疗机构管理部门应加强对公立医院大型诊疗设备的购置监管，规范设备的使用标准，制定统一的检查化验流程；其次深入推进检验检查结果互认制度，规范医生的诊疗行为，尽量减少无必要的检查和重复，鼓励建立区域性的医学检验、病理诊断、医学影像中心，设立检查费占比、化验费占比的控费指标；最后政府物价管理部门应根据经济成本核算的基础对医院相关检查、化验项目的价格进行严格的审核把关，确保患者的经济利益不受到损害。

3.4 部分体现医务人员价值的项目增加不显著，医疗服务价格的调整还需深入

2015～2019年江苏省某综合性三甲医院次均住院费用中体现医务人员劳动力价值的诊查费、护理费、手术费、治疗费、床位费占比均有了一定程度的上升，尤其是手术费、治疗费的占比有了明显的提升，两者合计占比超过了15%，反映了该院在提升医务工作者服务价值方面已有一定进步，但诊疗费、护理费、床位费占比增加幅度较小，在住院费用中占比仍然较低， 2019年这3项费用占比仅为0.45%、1.69%和2.42%，远低于药品和卫生材料的占比，没有充分体现出医务人员的劳动价值[11]，有可能降低医务人员的工作积极性，并会使医疗人员寻找灰色甚至黑色收入，从总体来看不利于医疗费用的控制。根据国际经验，医院收入的一半以上来自医疗服务项目，目前我国医疗服务项目的费用偏低，建议卫生行政管理部门进一步深入推进医疗服务价格调整，参考相关的标化价值方法学体系[12]，明确技术劳务的价值构成，测算医疗服务的真实成本，建立以成本为基础的价格动态调整机制，科学优化医务人员薪酬结构，合理提高医务人员薪酬水平[13]。

4 结语

减轻患者就医负担，控制医疗费用的不合理增长是江苏省公立医院改革的重要内容。为进一步提高控费效果，优化费用结构，应遵照“总量控制、结构调整”的原则，多管齐下：首先，全省公立医院要充分发挥主观能动性，加强内部管理和成本控制，积极实施临床路径，规范医生的诊疗行为，建立完善科学的考核机制；其次，以“三医联动”为切入点[14]，探索医保支付方式的改革，充分发挥医疗保险的补偿与控费作用[15]，深入推进药品和卫生材料零加成和带量采购政策，合理降低药品和材料费用的同时，为合理提高医疗服务价格提供充分的空间；最后，改革公立医院补偿机制，加大政府对公立医院的投入责任，完善政府对公立医院控费的考核指标体系，并根据控费考核结果作为政府财政投入的重要参考，从根本上破除公立医院的逐利机制。