椎间孔镜经横突间入路治疗L5-S1椎间孔外型腰椎间盘突出症的临床研究

刘元彬，张智，郑佳状，陈宇，汪凡栋，廖伟，宋昭君

(遂宁市中心医院脊柱外科，四川遂宁 629000)

极外侧型腰椎间盘突出症 (far lateral lumbar disc herniation，FLDH)是腰椎间盘突出症的特殊类型，根据突出物的位置分为椎间孔内和椎间孔外型，突出物对神经根的直接机械压迫和炎性刺激可造成相应节段神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，同时会造成不同程度的神经功能损伤。由于突出物位于出行神经根神经节部位，故导致下肢剧烈疼痛，但腰痛症状相对较轻，且多不伴有马尾神经损伤症状。该病保守治疗效果不佳，多需要手术治疗。传统的术式为经后侧腰椎椎板间隙入路，行椎间孔扩大和关节突切除术。但是传统手术方式多对脊椎后部正常结构破坏较大，对脊柱的稳定性影响大。近年来有学者采用椎间盘镜或小切口横突间入路的方法治疗椎间孔外型FLDH，可不破坏关节突关节[1]。但对于L5-S1节段的椎间孔外型FLDH，由于横突间隙较狭窄或者高骶骨翼的阻挡，采用上述手术操作比较困难。近3年来，本科采用椎间孔镜经横突间入路治疗L5-S1节段椎间孔外型FLDH患者12例，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者，其中男7例，女5例；年龄56～72岁，平均58.5岁；病程1个月～1.1年，平均3.6个月；腰痛伴下肢放射痛9例，单纯下肢放射痛3例；小腿外侧痛觉过敏1例，小腿前外侧痛觉减退5例，足背伸肌力降低1例。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，俯卧于脊柱手术床上，C臂定位S1上关节突外侧缘及L5横突下缘、骶骨翼上缘，常规皮肤消毒铺巾。术中再次定位，克氏针铆钉于S1上关节突外侧缘，作长约7 mm纵切口，沿克氏针放入逐级扩张器，置入工作套管，连接显示及摄像系统。射频电极止血及清除视野中的软组织，将工作套管的内侧缘紧贴关节突外侧缘，由浅入深逐层分离视野中的软组织。显露横突间韧带，蓝钳将横突间韧带内缘部分切除，向深部轻旋工作套管，射频电极和神经剥离子配合使用分离、显露脊神经根及神经节，旋转工作套管，使工作套管的舌部由神经根内侧缘将神经根向外推移，即可显露突出的髓核组织，用髓核钳取出髓核组织。由于部分患者L5-S1横突间隙即深又窄，且局部解剖结构变异较大，直接置入工作套管有时比较困难，术前应仔细测定横突的间距和深度，必要时术中需用镜下动力磨钻磨除部分上关节突外侧缘与骶骨翼交界区骨质，以便于工作通道的进入。减压彻底后行纤维环成形，拔出工作通道，缝合伤口。

1.3 术后处理

术后常规予减轻神经根水肿及营养神经治疗，并指导患者行直腿抬高试验减轻术后神经根粘连。术后第2天复查腰椎间盘CT评估减压效果，术后第2天可在腰围保护下下床行走，术后第3天出院。

1.4 疗效评定

患者手术前、手术后及末次随访时采用VAS评分进行腰腿痛评价。末次随访时采用改良MacNab标准评价疗效，优：疼痛症状完全消失，恢复原来的生活和工作；良：有稍微疼痛症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：疼痛症状减轻，活动受限，影响工作生活；差：疼痛在治疗前后无差别，甚至加重。

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，手术前后的多组数据比较采用重复测量方差分析，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例手术时间50～90 min，平均65 min。术后12例患者均定期到门诊随访，与术前相比，患者术后即刻、出院前、末次随访时的腰痛和下肢痛VAS评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访采用改良MacNab标准评定疗效，优9例，良2例，可1例，差0例，术后优良率为 91.67%。本组无神经损伤等并发症发生。

表1 12例FLDH患者手术前后的VAS评分比较

典型病例：

图1 女性，67岁，L5-S1右侧椎间孔外型腰椎间盘突出。a:术前L5-S1椎间盘CT；b:术后L5-S1椎间盘CT；c-d:术中经横突间置入工作套管；e:术中完全显露出口神经根。

3 讨论

绝大多数FLDH患者临床症状较重，多需要手术治疗[2]。手术方式有开放手术和微创手术两大类。开放手术方式主要有经椎板扩大开窗减压、椎间孔切开减压术，以及经峡部外缘或横突间入路减压术。经椎板扩大开窗减压主要适用于椎间孔型FLDH，此手术方式保留了部分椎间关节，腰椎稳定性结构得到了较好保留，但对椎间孔外的FLDH则很难有效处理[3]。经椎间孔切开减压入路需切除相应水平的上下关节突方可有效地显露椎间孔及孔外侧结构，此入路可同时处理椎间孔内和椎间孔外的极外侧椎间盘突出物，但该术式对脊柱后方结构稳定性破坏较大，常需同时行椎间植骨融合术[4]。20世纪末O,Brien[5]采用小切口横突间入路治疗椎间孔外型FLDH，该入路无需切除上下关节突关节，且可直视下显露神经根，摘除突出的髓核组织，损伤小，不影响手术节段的稳定性，与传统手术方式相比具有明显的优势。Ohara等[6]采用经横突间入路治疗椎间孔外型FLDH 20例，优良率达90%。

目前，临床治疗椎间孔外型FLDH多采用微创手术方式，以椎间盘镜经横突间入路及椎间孔镜侧方入路髓核摘除术为代表。国内周跃教授[7]采用不同椎间盘镜系统(METRx内镜系统及X-tube内镜系统)治疗椎间孔外型FLDH 13例和14例，术后随访优良率分别为84.6%和92.8%。郑文杰等[8]采用侧方入路椎间孔镜治疗椎间孔外型FLDH，也取得了非常好的效果，手术以突出物为目标采用靶点穿刺，操作不进入椎管内，对椎管无干扰，手术并发症少；相对于椎间盘镜系统而言，椎间孔镜技术手术创伤更小、操作更简便。但对于部分高髂棘L5-S1椎间孔外型FLDH患者，由于高髂骨的阻挡使得术中穿刺及减压非常困难。张朝跃等[9]通过对腰椎骨性标本的测量认为，采用椎间盘镜经横突间入路行椎间孔外型FLDH的髓核摘除在技术上是可行的，但该术式对L5-S1节段椎间孔外型FLDH难以完成，需咬除骶骨翼约18～20 mm才能完成。部分患者存在腰骶椎发育异常及解剖变异导致L5-S1横突间距深窄，在这种情况下，采用常规小切口直视下或椎间盘镜辅助经横突间入路手术难度较大，操作困难。

通过借鉴椎间盘镜经横突间入路的手术思路，本科采用椎间孔镜系统经横突间入路治疗L5-S1节段椎间孔外型FLDH，手术优良率达91.67%。相对于椎间盘镜而言，椎间孔镜工作通道直径更小，更容易进入L5-S1深窄的横突间隙；此外，工作通道采用逐级扩张的方式置入，对软组织损伤小，小直径工作通道术中对神经根的牵拉、挤压更轻。术中以水为介质，且在水压的作用下出血更少，术野更清楚，极大地降低了医源性损伤的风险。并且，经横突间入路可全程显露出口神经根的走行，解决了椎间孔镜经侧方入路术中出口神经根显露困难、髓核摘除不全、减压不彻底，导致术后效果不佳的技术难题。

综上所述，椎间孔镜经横突间入路治疗L5-S1椎间孔外型FLDH，操作性好，手术创伤小，术后恢复快，临床疗效确切，是临床治疗L5-S1这一特殊节段椎间孔外型FLDH手术方式的很好补充，但微创手术学习曲线相对陡峭，应谨慎使用。