直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎风险的影响因素研究

吴庆珍，刘晶晶，陈桂莲，韦艳鸿，李 慧

据流行病学统计， 近年来国内直肠癌发病率增长迅速，在男性和女性恶性肿瘤中分别位居第2 位和第3 位，根治性手术切除（腹会阴联合直肠癌根治术）虽可改善肿瘤学预后，但部分患者切除肛门后腹壁留有永久性造口［1］。 尽管永久性造口能保护远端肠道吻合口，降低肠梗阻发生率，延长患者生存期，但肠造口并发症仍广泛存在，其中造口周围皮炎最为常见［2］。

文献报道，直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎发生率差异较大，在3.80% ～50.00%不等，这与造口周围皮炎诊断标准、辅助治疗方式等有关［3］。 通常术后任何阶段均可发生造口周围皮炎，以术后3 个月内较为多见，其中过敏性皮炎和粪水性皮炎最为常见，多因粪便较稀，造口底盘密封性较差问题突出，粪便渗漏诱发粪水性皮炎或皮肤接触造口用品后诱发过敏性皮炎［4］。

一旦发生造口周围皮炎，不仅会增加医疗经济负担，还会影响术后康复，严重时会引起二次手术，危及患者生命。而目前尽管有较多报道证实永久性造口可使直肠癌患者肿瘤学预后获得显著改善， 但鲜有报道分析直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的危险因素［5］。 因此，本研究旨在探讨造口周围皮炎发生的危险因素， 以期为预防该并发症提供可靠参考。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析广西科技大学第二附属医院2019年7 月～2021 年6 月收治的84 例直肠癌永久性造口患者的临床资料，根据是否发生造口周围皮炎分为造口周围皮炎组40 例（其中粪水性皮炎28 例，过敏性皮炎5 例，真菌感染4 例，毛囊炎2 例，机械性损伤1 例）和非造口周围皮炎组44例。 本项研究开展前获本院伦理委员会批准。 纳入标准：（1）已成功行永久性肠造口手术；（2）年龄≥18 岁；（3）未发现认知障碍、视力障碍，语言沟通能力正常；（4）自愿参加本研究，临床资料完整。排除标准：（1）严重肝肾损害、重症感染、低蛋白、贫血、电解质和酸碱失调；（2）既往有多次行造口术史；（3）永久性肠造口手术后因任何疾病原因需再次进行手术者；（4）因意外、原发疾病或其他非胃肠疾病所致死亡。

1.2 方法 统计两组患者疾病相关信息， 包括体重减少或增加不低于5 kg、是否合并糖尿病、是否合并其他造口并发症（如造口旁疝、造口出血、造口回缩等）、是否行辅助放化疗、术前是否行造口定位、手术方式（襻式造口、端式造口）、造口种类（回肠造口、结肠造口）、是否有造口师定期指导。

1.3 统计学处理 选用SPSS 25.0 软件行统计学分析，计数资料按例（%）表示，组间行χ2或秩和检验；计量资料采用Shapiro-Wilk 法行正态性检验，正态分布计量资料按（±s）表示，组间行t 检验；多因素分析采取非条件logistic 逐步回归分析。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的单因素分析 造口周围皮炎组体重减少或增加不低于5 kg、合并糖尿病、合并其他造口并发症、接受辅助放化疗、襻式造口手术、回肠造口患者占比分别为65.00%（26/40）、30.00%（12/40）、37.50%（15/40）、75.00%（30/40）、37.50%（15/40）、42.50%（17/40）， 显著高于非造口周围皮炎组的38.64%（17/44）、11.36%（5/44）、18.18% （8/44）、45.45% （20/44）、13.64% （6/44）、22.73%（10/44），差异有统计学意义（χ2=5.828、4.508、3.933、7.591、5.728、4.132，P ＜0.05）； 造口周围皮炎组术前造口定位、造口师定期指导患者占比分别为30.00%（12/40）、25.00%（10/40）， 显著低于非造口周围皮炎组的75.00%（33/44）、50.00%（22/44）， 差 异 有 统 计 学 意 义 （χ2=4.276、5.553，P ＜0.05）。

2.2 影响直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的多因素logistic 回归分析 将两组有差异的单因素信息纳入logistic回归模型，予以量化赋值。 多因素logistic 回归分析证实，体重减少或增加不低于5 kg、糖尿病、其他造口并发症、辅助放化疗、手术方式为襻式造口、造口种类为回肠造口是直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的独立危险因素，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术前造口定位、造口师定期指导是直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的独立保护因素，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 影响直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的多因素logistic 回归分析

3 讨论

目前直肠癌全球患病率和死亡率均极高，虽然低位直肠癌保肛术比例近年来持续增加，但10% ～30%的患者仍需行腹会阴联合直肠癌根治术来确保获得较好的安全性和肿瘤学疗效，使患者生存时间延长，但术后留有永久性造口［6-8］。而造口周围皮炎是直肠癌永久性造口患者术后最为常见的并发症之一，有报道显示，其发生率为3.8% ～27.01%［9］。 还有报道指出，造口周围皮炎发生率高达26.00% ～50.00%［10］。而多数研究认为造口周围皮炎主要包括机械性损伤、粪水性皮炎、毛囊炎、过敏性皮炎、真菌感染等，其中真菌感染、粪水性皮炎、过敏性皮炎最为常见［11-12］。 造口周围皮炎的出现不仅会延缓康复进程， 同时也给患者带来了心理和经济负担，考虑其可通过实际干预达到预防或治疗效果，故明确其发生的危险因素至关重要。

本研究中， 体重减少或增加不低于5 kg 是直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的独立危险因素， 与Maydick-Youngberg 等［13］报 道 结 论 相 似。 Collado-Boira 等［14］也 发 现 体重减少或增加不低于5 kg 者是造口周围皮炎发生的影响因素。 分析原因，体重减少或增加不低于5 kg 时会引起直肠癌永久性造口患者体型尤其是腹部脂肪分布改变，导致原造口并不匹配新的腹部形态，引起造口回缩、凹陷，周围皮肤皱褶增多，更易诱发造口周围皮炎。

本研究中，合并糖尿病和其他造口并发症是直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的独立危险因素，这与既往报道相似［15-16］。 White 等［17］也认为合并糖尿病和其他造口并发症（包括造口旁疝、造口出血、造口回缩等）是引起造口周围皮肤损伤的独立危险因素。推测原因，合并糖尿病可助长真菌、细菌滋生，致使直肠癌永久性造口患者皮肤感染、血管病变、周围神经病变等并发症风险增加，并且机体长期处于高浓度葡萄糖环境下会降低白细胞数目，削弱白细胞趋化性、吞噬与杀灭病原体能力，更易引发造口周围皮炎。 合并造口旁疝时由于造口器材使用较为困难，粪便外漏风险较高，易引起周围皮肤炎症，诱发造口周围皮炎；而造口回缩、凹陷好发于回肠造口，肠造口术后早期或晚期均可出现，与体重变化过大、肠系膜较短、游离欠充分、过早去除环状造口支架、造口周边缝线过早脱落或固定性欠佳、造口周边愈合不良等有关，通常造口内陷于皮肤表层，存在较高的粪液渗漏风险，致使频繁清洗、摩擦等各种外源性刺激增多，促使皮肤表面酶活性异常上升，定植细菌数量增多，周围皮肤损伤可能性较大，造口周围皮炎发生风险较高。

本研究中，辅助放化疗是直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的独立危险因素，提示可将其作为评估造口周围皮炎的有效指标。 Murken 等［18］发现放化疗所致不良反应会损伤造口周围表层，导致皮肤脆性增加、皮肤自我修护延迟，再加上出汗异常、皮肤附属组织异常等情况会诱发真菌感染和毛囊炎，引起皮肤并发症；同时，放化疗不良反应可造成造口周围神经感觉麻痹、缺失，引起自我感知障碍，并随放化疗药物剂量增加而诱发机体反应迟钝、肢体麻木等情况，导致患者造口管理能力欠佳， 再加上胃肠道不良反应致使排泄不规律，导致造口袋渗漏等风险加大，易引起造口周围皮炎。推测其具体原因，目前直肠癌化疗均以氟尿嘧啶及其衍生物为用药基础，存在贫血及中性粒细胞、白细胞、血小板减少等不良反应，往往会影响全身免疫力，致使皮肤自然预防和自我修复能力下降；而化疗药物所致胃肠道不良反应会导致大便形态改变，排泄欠规律，粪便污染等情况时有发生，再加上化疗所致皮肤及其附件损害（以皮疹、瘙痒、皮肤破溃等为主要表现），促使造口周围皮炎发生风险较高。 此外，合并辅助放疗患者放射区皮肤发红、水疱、搔痒、破溃等情况时有发生，而行永久性肠造口手术时造口周围皮肤处于照射野范围内，排泄物及放射线损伤均会导致皮肤出现反复溃烂，诱发造口周围皮炎。

本研究中，手术方式为襻式造口、造口种类为回肠造口是直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的独立危险因素，与既往报道相似［19-20］。 推测原因，襻式造口虽有造口缺血情况少见、造口局部坏死率较末端造口低等优势，但早期因其较大导致维护困难，后期因存在较大腹壁缺陷导致造口旁疝风险较高，致使襻式造口时造口周围皮炎发生率较末端造口更高。此外，因肠造口分泌的排泄物含大量pH 值呈碱性的消化酶，易腐蚀周围正常皮肤角质层，诱发皮肤破溃；而回肠造口排泄物量多，且未通过水分吸收，故易发造口周围皮炎。本研究中，术前造口定位、造口师定期指导是直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎的独立保护因素，推测可能是由于造口师定期指导术前造口定位、 造口种类选择和术后维护干预，很大程度上会影响造口外露黏膜高度、远端开口位置、底板圈剪裁效果等情况，诱发造口周围皮炎。

综上所述，直肠癌永久性造口患者造口周围皮炎受到众多因素的影响，如体重变化、糖尿病、其他造口并发症、辅助放化疗、手术方式、造口种类、术前造口定位、造口师定期指导，针对上述危险因素应予积极针对性预防，以降低造口周围皮炎发生率，改善患者预后。