超声引导下平面内进针法用于老年肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管的效果

杨燕,钱菊云,方秀花,钱爱新,吴立新，陈晓红

安庆市立医院，a护理部，b血液内科，c重症医学科，d肿瘤内科，e甲状腺乳腺外科，安庆 246003

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)因其创伤小、安全性高、留置周期长等优点，已广泛应用于需长期肠外营养、输注刺激性药物或肿瘤化疗药物的患者。PICC置管术由最初的盲穿到使用改良塞丁格技术再到超声引导下改良塞丁格技术，发展较快。老年患者多合并慢性疾病，血管弹性差、脆性增加、易滑动，穿刺置管难度大[1]。高龄患者首次穿刺成功率仅为17.7%[2]。目前，超声引导下血管可视化操作技术常用的有2种方法[3]：平面内技术和平面外技术。采用超声引导下平面内穿刺技术实施PICC置管，可显著提高穿刺成功率，减少并发症发生[4]。该院自2019年将该项技术应用于老年肿瘤患者PICC置管，取得了较好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2019年9月至2021年11月入住某三甲医院，因疾病治疗需要长期留置深静脉导管的老年恶性肿瘤患者71例。对照组35例，实施超声引导下平面外进针法置管,其中男性14例，女性21例，年龄(67.4±4.0)岁；观察组36例，实施超声引导下平面内进针法置管，其中男性18例，女性18例，年龄(66.3±4.7)岁。纳入标准：①缺乏血管通路倾向者；②病情危重、静脉充盈不良者；③因肥胖不易显示静脉者；④静脉穿刺困难者；⑤知情同意者。排除标准：①不合作或精神异常者；②有PICC穿刺禁忌证者；③留置导管时间≤7 d者。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过该三甲医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 采用随机数字表法分为观察组和对照组。

1.2.2 操作者 由获PICC置管资质的护士完成，分别为操作者及协助者，均参与血管超声专项理论与实践培训，并考核合格。

1.2.3 评估 2组患者均使用B超探查血管，了解血管走向、粗细、深度、弹性与内膜情况，选择最佳血管并做好标记，测量血管内径及皮肤到目标血管的深度，必要时请超声科会诊。

1.2.4 操作方法 对照组采用无导针器下平面外技术，按PICC置管常规操作；观察组穿刺时，在标记处用超声探头扫描血管横切面，将目标血管置于屏幕中央，原地旋转探头90°，使探头长轴与目标血管平行，非主力手固定探头，主力手持穿刺针在探头长轴中位线远心端旁约0.5 cm处以30°～45°进针，针尾见血液溢出时压低进针角度，送入导丝、退出穿刺针。其余方法与步骤同对照组。

1.2.5 观察指标 置管后比较2组穿刺效果及并发症发生率。一次性置管成功判断：进针次数为1次，导管一次性送达上腔静脉区域。穿刺点渗血渗液判断：术后24 h敷料外观干燥为“无”；浸湿面积<1/2为“少量”；敷料浸湿面积在1/2与全部之间为“中等量”；敷料全部浸湿为“大量”。机械性静脉炎判断：参照美国静脉输液护理学会指南静脉炎分级。穿刺点感染判断：局部出现红肿、硬结、脓性分泌物等。导管异位：导管末端位置不在上腔静脉区域内。

2 结果

2.1 穿刺效果比较 观察组穿刺次数、操作时长少于对照组，一次性置管成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组穿刺效果比较

2.2 并发症发生率比较 观察组穿刺点渗血渗液、机械性静脉炎及穿刺点感染发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组置管后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

3.1 穿刺效果 本研究显示，观察组穿刺次数较对照组少，穿刺成功率高。因平面外技术选择血管横截面，穿刺针显示为一个小亮点，不能全程看到针尖，易穿透血管等而增加穿刺次数。平面内技术选择血管纵切面，可显示穿刺针到达目标血管的全过程，从而提高一次性穿刺成功率。有研究[5-6]显示，平面内技术定位时间长于平面外技术，但定位成功后穿刺时间短，穿刺成功率更高。本研究观察组采用短轴下旋转超声探头法进行定位[7]，定位准确且所需定位时间较短，穿刺时间缩短，总操作时间短于对照组，见表1。本研究中，对照组一次性置管成功率为80%，而观察组置管成功率为97.2%，1例置管未成功患者系腋静脉畸形所致，提示PICC置管护士需加强相关超声知识学习，提高血管评估能力。

3.2 并发症发生率

3.2.1 渗血渗液 方庆凤等[8]指出，老年患者因其皮下组织疏松，可以在血管旁1 cm处进行皮下潜行穿刺，避免直刺血管，增加穿刺点出血。叶冠军等[9]认为，真皮与皮下组织毛细血管丰富，相邻血管网之间有交通支相连，真皮乳头层的血管与表皮是纵向相向的，故与横向扩皮相比，虽然纵向扩皮2 mm也突破了真皮层，但损伤到浅静脉和表浅淋巴结概率却低得多。本研究2组患者均采用纵向扩皮手法，但对照组渗血渗液发生率高于观察组，可能与其平面外进针法直刺血管有关。

3.2.2 穿刺点感染及静脉炎 静脉炎为PICC置管常见并发症，以机械性静脉炎最为多见[10]。张秋云等[11]认为二次穿刺及多次穿刺会导致穿刺点感染及机械性静脉炎的发生；杨丽娟等[12]研究发现，年龄≥60岁、穿刺次数≥2次、置管位置为肘下是PICC置管合并机械性静脉炎的独立危险因素。本研究中，2组患者置管位置均选择肘上，观察组穿刺点感染及机械性静脉炎发生率明显低于对照组，与穿刺次数少、一次性置管成功率高有着明显关系。

3.2.3 导管异位 导管异位影响因素包括血管弹性、静脉瓣多少、送管时穿刺肢体摆放角度、操作者置管水平等[13]。国外有研究采用超声引导下斜轴视图与平面内穿刺相结合法穿刺后，静脉血栓、导管异位等并发症明显减少[14]。本研究2组导管异位率均较低，差异无统计学意义。2组患者置管前护士均用超声对血管进行评估，了解血管位置、走向、内径及血流状态等，并选择最佳静脉穿刺；送管时，超声引导可及时发现导管异位并调整位置，提高了导管正位率[15]。

4 小结

超声引导下平面内进针法行PICC置管，对需长期输液治疗的老年恶性肿瘤患者，可明显减少穿刺次数、提高一次性置管成功率，并从一定程度上降低了穿刺点渗血渗液、穿刺点感染及机械性静脉炎的发生率。