Bristol母乳喂养评估工具的修订及其诊断性评价分析

李怡轩,周雅琴,毛平,袁青,隆益香

(1.中南大学 湘雅护理学院,湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院 护理部,湖南 长沙 410013)

母乳是婴儿最理想的天然食物,纯母乳喂养不仅能为母婴双方都带来好处,同时也具有重要的社会意义。但纯母乳喂养的实际情况却不理想,我国城市地区院内纯母乳喂养率仅为 46.6%[1]。如何提高院内纯母乳喂养率,使临床护士给予产妇快速有效的母乳喂养指导是目前亟待解决的问题[2]。母乳喂养评估工具能帮助临床护士进行客观有效的喂养技能评估。近年来,开发的母乳喂养评估工具较多,但大多工具评估项目多、耗时长,目前暂未广泛应用于临床[3]。母乳喂养技能评估表是目前应用最广的工具，但其中“乳头类型”用于喂养技能的评估目前仍有争议[4]。Bristol母乳喂养评估工具(Bristol breastfeeding assessment tool,BBAT)是最新开发的工具之一,该评估工具使用快速便捷,且评估有效性强。因此,本研究对BBAT进行汉化修订,检验其在产妇人群中的信效度,以期为临床护士提供快捷、有效的母乳喂养评估工具。

1 资料与方法

1.1 研究工具 (1)BBAT：该量表是由Ingram等[5]于2015年开发,目前在英国及土耳其均有应用[5-6]。该量表包含了4个评分项目,分别为抱姿、含接、吸吮、吞咽。每个项目根据评估结果(差、中等、好)分别评为0～2分，总分为0～8分；分数越高说明母乳喂养技能掌握越好。BBAT评分高的产妇,持续母乳喂养的可能性也更大。该量表英文版的Cronbach’s α系数为0.668,重测信度为0.782。(2)母乳喂养技能评估表：该量表是Jensen等[7]在Apgar评分系统基础上开发，目前是应用较为广泛的母乳喂养评估工具,作为本研究的效标量表。包括5个评估项目,分别为含接(latch,L)、吞咽(audible swallowing,A)、乳头类型(type of hipple，T)、舒适感(comfort，C)、体位(hold，H);每个项目评为0～2分，总分为0～10分。

1.2 量表的汉化与调适 本研究在获得原量表作者Ingram 的授权后,根据跨文化翻译指南[8]对量表进行翻译、汉化。具体步骤如下：(1)前翻译。由1名妇产方向具有护理学博士学位的教师和1名英语专业研究生(两人均没有接触过原量表)各自独立翻译成中文版。之后由1名产科临床专家和前面两名前翻译员进行小组讨论,形成BBAT-1。(2)回翻译。由1名有海外留学背景的产科医生和1名获得英语专业八级证书的英语专业研究生各自独立将BBAT-1回译成英文版BBAT，之后由研究团队成员和前两名回翻译员进行小组讨论,形成BBAT-2。(3)翻译一致性评价。邀请6名母语为英语的专家(3名为母婴健康领域护理专家,2名为新生儿喂养领域专家,1名为公共卫生领域专家)对BBAT-2与原版量表进行翻译等价性评估[9]。经过两次返修后,量表达到翻译一致标准。(4)量表的调适。量表的调适遵循简明的原则,帮助护士在短时间内快速评估,以适应临床快节奏的使用情境。来自妇产、新生儿、公共卫生领域的10名专家(具有副高职称或10年以上工作经验)针对条目内容进行讨论。将BBAT量表条目及评分标准逐一进行讨论及修订,修订内容包括以下几点：①评分标准部分。将原量表中“满足所有/部分要点”修改为“实现全部/部分要素”。②抱姿的评估。“侧躺且颈部不扭曲,贴近母亲的身体”修改为“侧躺且头与颈部呈一条直线；面向母亲的乳房,贴近母亲的身体。”③含接的评估。将“大部分乳房含入嘴里”修改为“整个乳头及大部分乳晕含入嘴里”。④吞咽的评估。将“吸气音/吸吮声-无啧啧声”修改为“鼻腔吸气音”。最终形成BBAT临床应用版,见表1。

表1 BBAT临床应用版

1.3 量表的信效度检验

1.3.1 调查对象与方法 采用便利抽样法,于2020年11-12月选取长沙市某三级甲等医院母婴同室的60例住院产妇为调查对象。纳入标准：(1)根据WHO人口统计对育龄妇女的年龄标准：年龄20～49岁；(2)孕周≥37周；(3)根据《妇产科学》[10]中的评估标准：乳房结构正常；(4)自愿参与本次研究。排除标准：(1)因自身疾病或其他自身原因无法母乳喂养,如有传染性疾病、合并心肺疾病、正在进行放化疗等；(2)发生产后大出血；(3)羊水栓塞、子痫等急需紧急处理。

1.3.2 调查工具 (1)一般情况调查表：由研究者自制,包括年龄、民族、文化程度、家庭月收入、产次、分娩方式等。(2)汉化后的BBAT量表。(3)母乳喂养技能评估表。样本量计算根据Kendall工作方法[11],其中有48例产妇在产后2周进行了重复测量(所需样本计算根据临床测量工具的最低可接受信度r=0.60,通过微信视频的方式进行第2次BBAT评分。

1.4 BBAT临床应用版的初步测试及诊断性评价 信效度检验后将量表应用于临床,于2021年1-4月选取长沙市某三级甲等医院母婴同室的125例住院产妇进行初步测试。纳入和排除标准同上。产妇24～33岁，平均(29.06±3.75)岁；住院期间纯母乳喂养81例(64.8%)、非纯母乳喂养44例(35.2%)。为进一步探究BBAT的诊断性价值,产后6周通过产后门诊知悉产妇母乳喂养结局,结合产妇出院前的第1次BBAT评分,测定灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度,描绘受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线 。

1.5 资料的收集 信效度检验及初步测试阶段均邀请5名工作5年以上的助产士参与量表评分和资料收集,经过统一培训后,在获得产妇知情同意的情况下,于出院当天用BBAT量表、母乳喂养技能评估表对产妇进行评估,填写一般情况调查表并记录微信联系方式。产后6周通过微信视频询问其母乳喂养结局。

2 结果

2.1 BBAT量表的信度检验结果 (1)内部一致性：BBAT量表的Cronbach’s α系数为0.711。(2)重测信度：第2次测量由于是在微信视频的情况下进行,有5例产妇由于信号中断等原因,未能完成评估。因此,最终对43例产妇进行了重新评估,测得重测信度为0.960。抱姿、含接、吸吮及吞咽项目的重测信度分别为0.893、0.857、0.913、0.850。

2.2 BBAT量表的效度检验结果 (1)内容效度：5名妇儿专科领域护理/临床专家对量表进行内容效度评估,总量表的内容效度指数为0.963，抱姿、含接、吸吮及吞咽项目的内容效度指数分别为0.900、1.000、1.000、0.950。(2)校标关联效度：将母乳喂养技能评估表的总分作为校标,与BBAT量表运用校标关联效度的Pearson相关分析,结果显示,BBAT量表与母乳喂养技能评估表总评分呈高度正相关,Pearson相关系数为0.769(P<0.01)。

2.3 BBAT量表的评估及得分情况 量表评估的完成时间为5～8 min。量表总分为(5.15±1.90)分,其中抱姿、吸吮、含接、吞咽的平均得分分别为(1.16±0.62)分、(1.34±0.77)分、(0.93±0.65)分、(1.48±0.53)分。纯母乳喂养组BBAT得分为(5.62±1.82)分,非纯母乳(混合喂养/人工喂养)组BBAT得分为(4.30±1.74)分,两者得分比较,差异有统计学意义(F=27.585,P<0.001)。

2.4 BBAT量表诊断性评价结果 本研究在产妇产后6周进行了追踪,125例产妇中,其中3例失访,最终纳入预测作用分析的样本为122例。其中78例为纯母乳喂养,41例为混合喂养,3例为人工喂养(本研究中将混合喂养和人工喂养均划分为非纯母乳喂养)。根据母乳喂养结局结合产妇出院前的BBAT评分,测定了BBAT量表的灵敏度及特异度。并绘制了ROC曲线。(1)ROC曲线分析结果：以BBAT量表的灵敏度为纵坐标,(1-特异度)为横坐标绘制的ROC曲线图，见图1。BBAT量表的曲线下面积为0.773，各条目的曲线下面积范围为0.633～0.769。(2)诊断性评估指标结果：本研究使用SPSS 20.0比较了不同截点值下的灵敏度及特异度,并确定BBAT量表的最佳截点值为>5,该截点值下灵敏度为51.81%,特异度为89.74%,约登指数为0.415。评分>6分时,特异度达到100.00%。此时,阳性预测值为91.49%,阴性预测值为46.67%,准确度为63.93%。

图1 BBAT量表ROC曲线图

3 讨论

3.1 BBAT临床应用版评估效果评价 为了适应快节奏的临床环境,经过翻译、修订等,将评估内容进行了精简,形成BBAT临床应用版。从量表的信效度看,信度和效度指标均在可接受范围内,其中重测信度及内容效度均在较高水平,说明量表稳定性强、条目内容与主题紧密相关,可认为该版本的BBAT量表是一个较为可靠的评估工具。但重测信度较高也反应产妇出院2周评分变化不大,原因可能为量表的条目都属于客观性的评价条目,评分高的产妇能继续维持其母乳喂养技能,而评分较低的产妇母乳喂养技能没有改善。从侧面反映了部分产妇出院后可能未得到其他途径的母乳喂养相关支持与指导。其次,该版本的量表评估时长为5～8 min,根据临床护士工作时间分配[12],时长适中。评估过程快速有效,也是该工具的优势之一,耗时过长的评估工具已不适应快节奏的临床环境。此外,研究结果显示,进行纯母乳喂养的产妇BBAT评分比非纯母乳喂养组平均高出1.32分(P<0.01),BBAT量表在一定程度上能评估产妇的母乳喂养技能。综上所述,本研究认为修订后的BBAT量表具有评估有效性,在临床工作中切实可行。

3.2 BBAT临床应用版诊断价值评价 一般来说,ROC曲线下面积在0.5～0.7表示诊断价值较低,在0.7～0.9表示具有一定诊断价值,0.9以上表示有较高的诊断价值[13]。BBAT量表曲线下面积为0.773，表示该工具具有一定的诊断价值,即BBAT在一定程度上能预测母乳喂养的结局。在本研究中,灵敏度的含义为BBAT量表能正确判断进行纯母乳喂养的产妇的比例。而特异度的含义为BBAT量表能正确判断非纯母乳喂养的产妇的比例。选取最佳截点值下的灵敏度及特异度,此时约登指数最大,能同时考虑到灵敏度和特异度的取舍[14]。研究结果中最佳截点值为>5分,此时特异度较高,为89.74%,阳性预测值达91.49%。说明被BBAT评估为无断奶风险的产妇,有91.49%的可能在实际中成功进行纯母乳喂养。特异度高表明该工具能帮助医务人员在短时间内筛选出有早期断奶风险的产妇,有助于临床护士更高效地为产妇提供母乳喂养相关护理。同时我们也注意到中文版BBAT量表灵敏度及阴性预测值较低。说明该工具对纯母乳喂养的产妇识别能力欠佳,且一部分实际能成功进行纯母乳喂养的产妇被误评为有断奶风险。本研究是在出院当天进行评估,产后42 d对母乳喂养结局进行追踪,在这期间,不排除有少数产妇在遇到母乳喂养困难时寻求其他途径帮助的可能,进而影响灵敏度及阴性预测值的测量结果。

4 小结

BBAT量表具有一定的信度和效度,且评估快速、有效,适用于目前国内临床环境,是一个可靠的母乳喂养技能评估工具。同时,BBAT量表特异度高,一定程度上能帮助临床护士快速筛查有早期断奶风险的产妇。该量表目前仅在一所医院进行了初步测试,后续的研究可考虑进行多地区、多级别医院的大样本、多中心研究,进一步探索BBAT在国内的适用性和有效性。BBAT量表仅仅是一个评估工具,未来的研究可以结合并利用评估中发现的问题,开发更有针对性的干预措施。