多学科联合质量改进项目在早产儿中心静脉导管相关性血流感染中的促进作用

申玉洁,李禄全,张先红,范娟,李潇然,匡安迪,付利珍,吴利平

(1.重庆医科大学附属儿童医院 新生儿科，重庆400014；2.重庆医科大学附属儿童医院 护理部)

中心静脉导管相关血流感染(central line-associated blood stream infection，CLABSI)是新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)经外周中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)新生儿常见且严重的并发症之一，一旦发生可危及其生命[1-2]。CLABSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，伴发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确的感染源[3]。据研究[4]显示，美国某三级医院NICU的CLABSI发生率仅为0.6‰～2.1‰。我国最大规模的横断面调查[5]显示,NICU中胎龄<34周早产儿CLABSI的发生率为0.0‰～9.8‰。我院是三级甲等儿童专科医院，NICU 2019年下半年同胎龄早产儿CLABSI发生率为8.12‰，高于国内外平均水平，因此，降低CLABSI的发生率成为护理质量亟待解决的问题。本研究通过组建CLABSI多学科管理小组开展“降低早产儿PICC导管相关血流感染发生率”质量改进项目，制定合理、规范的诊疗方案，经12个月组织实施，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取重庆市某三级甲等儿童专科医院NICU收治的142例行PICC置管的早产儿为研究对象。根据入院时间分为对照组和干预组，2019年7-12月入院的73例患儿为对照组，采用常规的感染控制。2020年1-6月入院的69例患儿为干预组，实施中心静脉导管感染管理质量改进项目干预。纳入标准：(1)医疗评估后需要置入PICC；(2)生后24 h内入院，首次置入PICC；(3)胎龄<34周；(4)PICC置管前患儿家属签署知情同意书。排除标准：(1)置管期间放弃治疗者或带管转院；(2)出生时合并有宫内感染、出凝血功能障碍、血管畸形。本研究已经获得医院伦理委员会批准[(2018)年伦审(研)第(41)号]。

1.2 干预方法

1.2.1 第一阶段：项目启动(2019年11-12月)

1.2.1.1 组织管理 在护理部、质量管理办公室、医务处的领导下，由新生儿科牵头，联合院感科、检验科、药学部、静配中心等组建CLABSI多学科联合质量改进项目组，明确各组工作职责，组织开展质控工作，分工如下：(1)医院职能部门：包括医务处、护理部、质量管理办公室，主要负责项目方向把控、质量督查以及各学科间的协调。(2)项目多学科协作组：①院感科定期督察临床感控工作，通过“医院感染实时监控系统”反馈数据，同时参与CLABSI患儿查房，梳理感染发生高风险环节；②药学部负责指导临床合理用药；③检验科协助新生儿科调研标本采集风险环节，共同制定规范采集流程；④静配中心负责药物审方、配置及药物质量把控。(3)科室专项管理组：①院感质控组：培训院感相关知识，督察和指导感控措施落实，监测并反馈数据；②技能质控组：负责PICC置管及维护操作培训、考核及临床导管维护质量督察；③科研教学组：负责CLABSI相关指南和证据的提供，协助感控数据的收集与处理。

1.2.1.2 原因分析 利用头脑风暴法，从人员、材料、环境、方法4个方面进行分析，列出“PICC导管相关血流感染高”可能的原因，按照互相关联性整理，绘制鱼骨图。通过投票法共选定了18个要因。然后通过制作查检表，收集数据并绘制帕累托图进行真因验证，最终选定9个真因。结果如下：(1)从人方面分析原因。医务人员手卫生依从性低，未严格执行无菌操作。(2)从法方面分析原因。管理者质量监管不到位、培训不到位、规范不明确；血培养采集易污染；CLABSI判断灵活性大，标准不统一；PICC导管维护能力欠缺，接头消毒不规范；无针输液接头未保护；单人操作易污染等，为新生儿CLABSI发生的真因。

1.2.2 第二阶段：项目实施(2020年1-6月)

1.2.2.1 规范PICC导管维护流程 参照美国输液协会有关PICC操作指南[6-7]和无针输液接头最新证据总结[8]，并结合真因，完善新生儿科《PICC操作标准及维护细则》。重点改进的环节有：(1)导管维护要求2人参与，其中1人为PICC技能组成员，协助操作并监管质量；(2)多学科讨论后建议加强无针输液接头凹槽处的消毒，先用碘伏棉签对接头凹槽处正反消毒两遍，再使用乙醇棉片反复揉搓15 s；(3)为减少病原菌经PICC导管进入机体的途径，在无针接头与PICC连接处用3M透明敷贴包裹，且未使用的无针接头及与输液接头连接处，均使用无菌纱布包裹，并于每次打开后更换。

1.2.2.2 提高手卫生依从性 在PICC置管患儿床头粘贴特殊标识，提醒工作人员按照感控要求标准化进行手卫生，并通过手部采样检测、现场查看和统计手消毒液用量(精确到每床位)的方式进行全面督查，每月对依从性相对低的责任医疗和护理组进行重点培训并加大督查力度。

1.2.2.3 提高临床CLABSI判断的准确性 血培养结果的准确性直接影响临床CLABSI的诊断，鉴于检验科反馈新生儿科血培养污染率高的问题。项目组通过多学科讨论，按照《临床微生物试验室血培养操作规范》，完善了新生儿科《血培养采集流程》，重点改进了皮肤消毒的方法，将之前仅用酒精和碘伏棉签正反消毒一遍，改为“三步法”消毒[9]。

1.2.2.4 多学科同质化培训 邀请院感科、检验科、药学部等相关人员对新生儿科医护人员进行多学科专题讲座，内容包括“导管相关血流感染诊断标准”“新生儿安全有效用药思考”“病原微生物送检是感染控制的基础”等，系统学习CLABSI相关理论知识；同时新生儿科技能组在项目组指导下采用操作视频录制结合现场指导的方式，对医护人员进行PICC实践操作培训并考核，保证各环节同质化管理。

1.2.2.5 落实PICC导管维护质量 参照临床静脉导管维护操作实践标准[6]，修订并完善《新生儿PICC维护每日核查表》，落实导管维护质量。核查表内容包括：手卫生执行情况、操作前正确评估、采用正确的冲、封管方式以及每日评估拔管情况等。新生儿科感控组每日进行现场检查或通过核查表填写情况追踪检查，监管落实情况。

1.2.2.6 定期督察反馈 新生儿科感控组和医院院感科联合通过日查、周查等形式针对性查找问题，评估PICC导管感染风险，并及时将督查问题在微信工作群中反馈与指导。

1.2.2.7 持续监测敏感指标 利用“医院感染实时监控系统”后台抓取感染数据，新生儿科将CLABSI的发生率作为敏感指标每月在质控会上进行反馈。评价上月质量改进效果，并对本月确诊或疑似CLABSI个案组织多学科专项管理成员共同参与讨论。

1.3 评价指标 (1)主要结局指标：①CLABSI发生情况：CLABSI发生率(‰)=感染例次/总置管天数×1000[4]；②PICC导管留置时间、更换敷贴的频次及PICC导管相关并发症等情况。(2)次要结局指标：抗生素使用时间、住院时间、住院结局(治愈)等。

1.4 资料的收集 通过电子病历系统，收集资料。内容包括胎龄、产重、羊水污染、胎膜早破、母亲妊高症、母亲糖尿病、产前激素暴露、胎胎输血综合征、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。

2 结果

2.1 患儿一般资料 共142例早产儿纳入本研究，其中对照组73例，干预组69例。男76例，女66例，出生胎龄25+3～33+6周，出生体重770～1980 g。两组患儿在性别、胎龄、出生体重、羊水污染、胎膜早破、母亲妊娠性高血压病或糖尿病、产前激素暴露、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 CLABSI发生情况 结果显示，干预组CLABSI发生率明显低于对照组(χ2=3.954，P=0.047)，详见表1。

表1 两组患儿CLABSI发生情况的比较

2.3 两组患儿导管留置时间、更换敷贴频次及导管相关并发症情况 干预组中心静脉导管留置时间明显缩短于对照组(P<0.05)，而导管更换敷贴频次、导管相关并发症等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究中，两组患儿均发生堵管4例，无中心静脉血栓、静脉炎、导管断裂、导管滑脱、严重渗漏等并发症发生，详见表2。

表2 两组患儿导管留置时间、更换敷贴频次及导管相关并发症比较

2.4 两组患儿临床相关指标比较 两组患儿在抗生素使用时间、住院时间、住院结局等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿临床相关指标比较

3 讨论

3.1 多学科质量改进项目可有效降低早产儿CLABSI发生率 近年来，PICC技术被应用于早产儿的治疗中，并迅速推广。但PICC作为有创性操作，易导致本身免疫功能不成熟的早产儿并发导管相关血流感染，延长住院时间、增加住院费用、危害患儿预后及生命安全[10-11]。研究[12-13]显示，采用多学科协作模式在血管通路管理中取得良好成效。因此，本改进项目通过多学科团队发挥各学科优势将资源进行整合，针对高风险环节制定系统全面的感染控制措施。项目组细化各团队成员权责范围，通过各司其职、互相配合、严格控制NICU易发生CLABSI的各个重要环节，最终使CLABSI发生率从8.12‰下降至4.00‰，说明多学科协作管理模式能有效降低CRBSI的发生，这与Hamza等[12]研究结果一致。而本研究结果与全国数据[5]相比仅达到中等水平，可能由于各地区医疗卫生发展不均衡、报道中早中期早产儿、极低/超低出生体重儿所占的比例不一、疾病严重程度的差异、收集资料的年限不同等多种因素导致。本研究结果显示，多学科协作管理模式有效缩短PICC导管留置时间，与目前多数研究[11,14]结果一致，即导管留置时间为早产儿PICC导管相关血流感染高危因素，尽早拔除非必要使用的导管可有效控制早产儿CLABSI发生。

3.2 多学科协作细化导管维护关键环节可降低导管感染风险 PICC置管后全面细致的导管维护至关重要，尤其是做好皮肤消毒和导管的护理在预防导管感染中起着重要作用。研究[15]显示，细菌从导管连接处进入管腔发生血流感染是发生CLABSI的主要方式之一，而新生儿重症监护病房使用PICC导管的患儿常常病情危重，导管上连接多个通道进行输液，且气管插管患儿唾液、粪便等容易污染导管穿刺处，增加了细菌被引入接口的风险。通过多学科共同讨论风险环节，建议加强关键消毒环节，并在实施多种标准预防措施的前提下采用保护器覆盖连接器可作为辅助预防措施[16]，故本研究利用3M透明敷贴包裹无针接头与导管连接处、利用无菌纱布包裹无针接头与输液接头连接处，通过减少细菌从该处的侵入，从而降低了导管感染的风险。

3.3 多学科联合执行核查及反馈机制可促进质量有效推进 新生儿重症监护病房工作量大且繁琐，通过多学科专项管理小组进行现场核查或跟踪检查找出主要问题，如手卫生依从性差，以夜间尤为突出；未严格使用无针接头保护方法；未严格落实拔管指征等，并对不足之处进行持续分析、总结和改进[17]。同时，医院感染控制科通过医院感染软件每月进行精确数据反馈，项目组对于异常数据进行定期分析，实施动态管理，可促进质量改进的有效推进[18]。

4 小结

本研究通过组建多学科团队管理质控流程，运用循证方法制定科学有效的质量改进方案，“医-药-护-技-院感”五位一体通力合作落实质量改进措施，降低了早产儿CLABSI发生率，提升临床护理质量。后续建议进一步完善评价体系、扩大样本量，以进一步探究该项目在早产儿中心静脉导管相关性血流感染中的作用。