基于演化博弈的公立医院资产监管机制研究

寇金萌，洪学智，周金灿，卿妤婕，丁雨薇，张丽丽

(北京中医药大学管理学院，北京 100029)

公立医院资产是公立医院占有、使用、依法确认为国家所有能以货币计量的各种经济资源的总称，是公立医院赖以生存和发展的基础[1]。据《2020年中国卫生统计年鉴》显示，截止2019年，我国公立医院资产总额达4372.17亿元，新医改明确提出要进一步改革医院的管理体制、运行机制和监管体制，完善公立医院资产监管。但目前公立医院资产监管仍存在不足，资产使用中资产闲置、账实不符、数量不清等问题时有发生，导致医疗资源的浪费、国有资产的流失，不利于公立医院改革和卫生事业的发展[2]。为了实现医院有序发展、保护资产安全和使用有效，医院资产监管显得尤为重要。

公立医院资产监管是一个动态的过程，涉及多个参与主体，由于委托代理关系的存在，各主体间存在信息不对称，每个主体的策略和行为均可以在一定程度上影响其他主体，博弈过程中的行为决策并不完全理性，无法在博弈的起点就找到对各方最为有利的策略，博弈中各博弈方会不断根据对方的博弈策略，调整自身的博弈行为；另外，在公立医院资产监管中，各主体的行为策略也具有一定的传播性，如果某一医院资产管理部门为了自身的利益，罔顾医院的整体利益，发生了国有资产流失事件而未得到有效的处罚，这将会使监管不力的行为持续下去，从而影响到更多的医院资产管理者；相反，如果加强医院资产管理部门追求医院价值的奖励措施或使其追求自身利益的成本高于所获得的收益，促使其追求医院价值最大化，其他医院资产管理部门也会争相模仿。这样的解释可以看出，演化博弈理论对于医院资产监管的研究具有一定的适用性，可用于医院资产监管的行为策略分析。因此，本文将基于演化博弈的方法，以医院资产管理部门和医院内部监督组织为研究对象，构建成本收益矩阵，探究不同条件下双方的博弈平衡状态，分析双方的演化路径和稳定策略，以期为公立医院实物资产监管工作的改善提供借鉴和参考。

1 研究方法

1.1 双方演化博弈模型假设

在查找相关文献[3-9]和询问有关专家的基础上，本文主要从成本和收益的角度对博弈过程进行分析。基于演化博弈理论对参与博弈的医院资产管理部门和医院内部监督组织做如下假设：

博弈参与人1：医院资产管理部门。医院资产管理部门可以选择“追求医院价值最大化”和“追求自身利益最大化”两种行为策略，策略集合为{追求医院价值最大化，追求自身利益最大化}。假设医院资产管理部门选择“追求医院价值最大化”策略的概率是x(0≤x≤1)；选择“追求自身利益最大化”策略概率是1-x；医院资产管理部门追求医院价值最大化收益(已扣除成本，正常收益)记作W；医院资产管理部门追求自身利益最大化所获得的额外收益记作E；医院资产管理部门追求自身利益最大化所付出的成本记作C1；如果医院资产管理部门追求自身利益最大化违规后，被医院内部监督组织查到后上报给卫生行政部门，医院资产管理部门将会受到处罚，处罚记作F；医院资产管理部门追求自身利益最大化被上级查处的概率为q(0

博弈参与人2：医院内部监督组织。医院内部监督组织可以选择“认真监督”和“不认真监督”两种行为策略，策略集合为{认真监督，不认真监督}。假设医院内部监督组织选择“认真监督”策略概率是y(0≤y≤1)；选择“不认真监督”策略的概率是1-y；医院内部监督组织的正常收益记作V；医院内部监督组织认真监督所付出的成本记作C2；若此时内部监督组织若不认真监督或参与合谋被上级查出后对其处罚，记作F1。

根据上述理论分析和模型假设，两方利益相关者演化博弈的收益矩阵，如表1所示。

1.2 双方演化博弈模型的建立

EA1=yW+(1-y)W

(1)

EA2=y(W+E-C1-qF)+(1-y)(W+E-C)

(2)

(3)

EB1=x(V-C2)+(1-x)(V-C2)

(4)

EB2=xV+(1-x)(v-qF1)

(5)

(6)

则医院资产管理部门A选择追求医院价值最大化策略的复制动态方程为：

(7)

则医院内部监督组织B选择认真监督策略的复制动态方程为：

(8)

将公式(7)和(8)组成一个动态系统，构成医院资产管理者和医院内部监督组织的博弈进化系统，将结果如下所示：

(9)

(10)

其行列式为：

det(J)=(1-2x)(C1-E+qFy)(1-2y)[(1-x)qF1-C2]-qFx(x-1)y(1-y)qF1

(11)

其迹为：

tr(J)=(1-2x)(C1-E+qFy)+(1-2y)[(1-x)(qF+qF1)-C2]

(12)

2 结果

根据演化稳定策略的性质及微分方程的稳定性定理，当上述求解的雅克比矩阵行列式(11)和迹(12)不同正负号时，即为医院资产监管博弈系统中各自的演化稳定策略[10]。通过分析医院内部监督组织和医院资产管理部门不同成本时的各自行为策略，得出在以下6种情形下医院资产监管的博弈行为策略，并作出相应稳定性分析和仿真分析。

2.1 情形1：追求自利高成本、监管低成本的博弈行为

当追求自利成本高、监管成本低，即C1>E，C1>E-qF并且C20，tr(J)<0，此时为双方在这种情形下的演化稳定策略。

依据上述条件，将博弈模型取值设置为C2=0.1、q=0.2、F1=1、C1=2、E=1、F=2。以概率为纵轴，时间为横轴，经过仿真模拟得到图1，可以看出随着时间的推移，医院资产管理部门追求医院价值行为概率逐渐收敛为1，医院内部监督组织的监管概率逐渐收敛为1，即资产管理监管系统模型在该情形下的稳定点是(1，1)，即无论医院资产管理部门追求自利行为的起始概率是多少，最终都会收敛于x=1，认真监管概率会收敛于y=1，同样印证了雅可比行列式的分析结果。该情形表明：当医院资产管理部门追求自利的成本高于其期望收益时，医院资产管理部门选择追求医院价值行为，此时，医院内部监督组织在认真监督成本低于其所受处罚时，会选择认真监督。

图1 自利高成本、监管低成本的仿真分析

2.2 情形2：双方低成本的博弈行为

在双方低成本，即C10，tr(J)<0，此时为双方在这种情形下的演化稳定策略。

依据上述条件，将博弈模型取值设置为C2=0.1、q=0.2、F1=1、C1=0.5、E=1、F=2。以概率为纵轴，时间为横轴，经过仿真模拟得到图2，可以看出随着时间的推移，医院资产管理部门追求医院价值行为概率逐渐收敛为0，医院内部监督组织认真监管的概率逐渐收敛为1，即资产管理监管系统模型在该情形下的稳定点是(0，1)，同样印证了雅可比矩阵行列式的分析结果。该情形表明：医院资产管理部门在追求自利的成本较低时，会选择追求自身利益，而医院内部监督组织选择认真监管。在演化稳定策略中，可能因为医院内部监督组织长时间未对医院资产管理部门进行认真监管，所以医院资产管理部门在追求自利成本低的情况下会选择追求自身利益最大化。

图2 自利低成本、监管低成本的仿真分析

2.3 情形3：追求自利低成本、监管高成本的博弈行为

在追求自利成本低、监管成本高，即C1qF1时，求解医院资产管理部门与医院内部监督组织的博弈进化系统可得，平衡点分别为E1(0，0)、E2(0，1)、E3(1，0)、E4(1，1)经演化稳定分析可得在平衡点E1(0，0)时，det(J)>0，tr(J)<0，此时为双方在该情形下的演化稳定策略。

依据上述条件，将博弈模型取值设置为C2=2、q=0.2、F1=1、C1=0.5、E=1、F=2。以概率为纵轴，时间为横轴，经过仿真模拟得到图3，可以看出随着时间的推移，医院资产管理部门追求医院价值行为概率逐渐收敛为0，医院内部监督组织的监管概率逐渐收敛为0，即资产管理监管系统模型在该情形下的稳定点是E1(0，0)，同样印证了雅可比矩阵行列式的分析结果。该情形表明：当医院内部监督组织认真监管成本高时，医院内部监督组织会选择不认真监督，医院资产管理部门在追求自利价值成本较低的情况下会选择追求自身利益最大化，该情况会导致资产的流失。

图3 自利低成本、监管高成本的仿真分析

2.4 情形4：双方高成本的博弈行为

在追求自利成本高、监管成本高，即C1>E，C1>E-qF，C2>qF1时，求解医院资产管理部门与医院内部监督组织的博弈进化系统可得，平衡点分别为E1(0，0)、E2(0，1)、E3(1，0)、E4(1，1)经演化稳定分析可得在平衡点E3(1，0)时，det(J)>0，tr(J)<0，此时为双方在该情形下的演化稳定策略。

依据上述条件，将博弈模型取值设置为C2=1、q=0.2、F1=1、C1=2、E=1、F=2。以概率为纵轴，时间为横轴，经过仿真模拟得到图4，可以看出随着时间的推移，医院资产管理部门追求医院价值行为概率逐渐收敛为1，医院内部监督组织的认真监管概率逐渐收敛为0，即资产管理监管系统模型在该情形下的稳定点是E3(1，0)，同样印证了雅可比矩阵行列式的分析结果。该情形表明：当医院资产管理部门追求自利的成本高于额外收益与罚款时，医院资产管理部门选择追求自身利益最大化；而医院内部监督组织认真监管的成本高时，医院内部监督组织仍会选择不认真监督的行为策略。

图4 自利高成本、监管高成本的仿真分析

2.5 情形5：追求自利中间成本、监管高成本的博弈行为

在追求自利中间成本、监管高成本，即C2>qF1时，求解医院资产管理部门与医院内部监督组织的博弈进化系统可得，平衡点分别为E1(0，0)、E2(0，1)、E3(1，0)、E4(1，1)经演化稳定分析可得在平衡点E1(0，0)时，det(J)>0，tr(J)<0，此时为双方在该情形下的演化稳定策略。

依据上述条件，将博弈模型取值设置为C2=2、q=0.2、F1=1、C1=0.9、E=1、F=2。以概率为纵轴，时间为横轴，经仿真模拟得到图5，可以看出随着时间的推移，医院资产管理部门追求医院价值行为概率和医院内部监督组织认真监督的概率都逐渐收敛为0，即资产管理监管系统模型在该情形下的稳定点是E1(0，0)，同样印证了雅可比矩阵行列式的分析结果。该情形表明：医院内部监督组织由于较高的监管成本，选择不认真监管的行为策略；当医院资产管理部门追求自利价值的成本小于追求自利价值带来的收益，而又大于其追求自利行为的损失时，医院资产管理部门的行为策略则会呈现为混合状态，即可能选择追求医院价值最大化，亦可能会选择追求自身利益最大化，但最终医院资产管理部门都会向追求自利行为方向演化。

图5 自利中间成本、监管高成本的仿真分析

2.6 情形6：追求自利价值中间成本、监管低成本的博弈行为

依据上述条件，将博弈模型取值设置为C2=0.5、q=0.2、F1=1、C1=0.9、E=1、F=2。以概率为纵轴，时间为横轴，经过仿真模拟得到图6。该情形表明：当医院内部监督组织认真监督的成本较低，追求自利价值的成本属于中间成本时，医院资产管理部门可能选择追求自身利益最大化也可能选择追求医院价值最大化的行为策略，医院内部监督组织可能选择认真监管，也可能选择不认真监管。在这种情形下，医院资产管理部门和医院内部监督组织需要根据对方的策略不断调整策略选择，行为将呈现周期性特征。

图6 自利中间成本、监管低成本的仿真分析

通过构建医院资产管理部门与医院内部监督组织两方动态演化博弈模型并运用MATLAB软件进行仿真模拟实验，可以发现：①在追求自利高成本、监管低成本的情况下，医院资产管理部门与医院内部监督组织的策略均衡最终会稳定在{追求医院价值，认真监督}；②在追求自利低成本、监管低成本的情况下，医院资产管理部门与医院内部监督组织的策略均衡最终会稳定在{追求自身利益，认真监督}；③在追求自利低成本、监管高成本的情况下，医院资产管理部门与医院内部监督组织的策略均衡最终会稳定在{追求自身利益，不认真监督}；④在追求自利高成本、监管高成本的情况下，医院资产管理部门与医院内部监督组织的策略均衡最终会稳定在{追求医院价值，不认真监督}；⑤在追求自利中间成本、监管高成本的情况下，医院资产管理部门与医院内部监督组织的策略均衡最终会稳定在{追求自身利益，不认真监督}；⑥在追求自利中间成本、监管低成本的情况下，医院资产管理部门与医院内部监督组织没有稳定的策略均衡，出现混合状态，详见表2。笔者认为平衡状态(1)中的资产管理部门追求医院价值、内部监督组织认真监督是一种理想状态，所以今后应对资产监管部门追求医院自身价值的行为设置合理的惩罚，使qF≥C1-E，同时降低医院内部监督组织认真监督的成本。

表2 医院资产监管演化稳定策略表

3 讨论与建议

我国从2009年发布《中共中央国务院深化医药卫生体制改革的意见》到2017年国家卫生健康委、财政部等部门发布《关于全面推开公立医院综合改革的通知》，医疗卫生体制改革正在深入推进，再结合新冠疫情的影响，后疫情时代要求建立更加规范的医院运行机制与现代化管理制度，全面提高公立医院资产管理水平和管理效率。但目前从公立医院外部来看，公立医院资产监管主体碎片化，存在多头管理，不仅受卫生行政部门的管理，还受发展改革、人事、财政、医保等行政部门的共同管理[11]。卫生行政部门虽然对公立医院承担着主要的监管责任，但缺乏足够的权限，又由于受到专业知识限制，对公立医院监管的能力较弱，监管的效率较低；卫生行政部门出资人角色虚置，在一定程度上导致医院随意经营，资产得不到有效利用。从公立医院内部来看，医院内部资产监管体制仍不够完善，主要体现在内部控制建设方面，例如，缺少对资产管理人员责任到位的要求以及管理与监督职能相分离的落实等，导致医院资产管理人员不能正确处理经济利益与个人利益的关系[12]；医院内部同体监督缺乏严格规范的制度，自己既是既得利益者又是规则的制定者，也存在自由裁量权；资产管理未与成本管理相结合[13]；同时医院目前也没有建立与之相对应的奖惩机制，公立医院资产管理者追求自利价值的随意性较大，成本较低，在公立医院资产监管的实际工作中医院内部监督组织可能会选择不认真监管，医院资产管理部门选择追求自身利益最大化，双方的行为策略符合平衡状态(3){追求自身利益，不认真监管}即C1qF1。这将使公立医院在固定资产管理中存在验收程序不规范或验收人员选择不当，购买的固定资产质量不合格；日常使用中，运行维护不到位，降低资产使用寿命；处置报废时，可能将不符合国家报废标准的资产进行报废，导致资产闲置与流失现象并存等问题。针对此状态上级监管部门要加大对医院的监管力度，加大内部监督组织不认真监管被查出后的处罚，医院要设置合理的监管制度，规范医院资产管理部门的行为，避免国有资产流失，提高资产利用效率。具体建议如下：

3.1 加强顶层设计，建立统一的监管机制

设立一个由国家领导的，由国家发改委、人力资源部等各部门组成的代表国有资产意志的最高监督组织，形成监管合力，对公立医院行使决策权，最高监督组织既包含全面的职能设计，例如医政部门、卫生监督部门、医疗机构资产监督部门等，又充分体现其公益性和社会效益。地方公立医院根据各地实际情况，制定区域内的监管制度[11]。

3.2 加强医院内部控制管理

考虑到医院资产管理部门追求自利行为所带来的风险，完善资产管理流程，建立健全医院资产管理制度和岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责和权限，严格按着各自的权限办理资产业务，提高管理资产业务人员的职业道德修养和业务素质，实现不相容职务相互分离，精细化成本管理，控制医疗活动成本，在处置报废时内部监督组织加强监管，以提高资产的使用效率。

3.3 合理完善奖惩机制，严格履行惩处机制

针对医院资产管理部门和医院内部监督组织的行为，可以看出适当的奖惩，加大被查实的损失是规范双方行为的最直接的方法。通过设置合适的罚金使qF≥C1-E，C2≤qF，促使其向平衡(6)转化，采取混合策略，并最终通过提高自身的专业能力和素质，减轻追求医院价值最大化时的成本，促使其追求自利价值最大化的成本高于其期望收益，即C1>E，C1>E-qF，使之向平衡(1)转化。因此，在此过程中罚金的大小至关重要。

3.4 实行分级分类监管，降低监督成本

要考虑到医院资产管理部门追求自利价值时产生的社会影响和经济影响。对社会影响和经济影响较大的某一项资产管理行为，要采取积极监管的态度，加快医院资产管理部门行为的演化稳定，引导其行为向合法合规追求医院价值最大化行为演变。对社会影响和经济影响较小的某项资产管理行为，可以采取被动监管的态度，在发现资产配置不合理的事件时收缴一定的罚金，促使医院资产管理部门人员提高自身的专业能力和素质，使其行为向追求医院价值最大化转变[14]。

3.5 整合内外部力量，促成有效监督

建立专业的监督制度，借助卫生行政部门的力量与内部监督组织形成系统的监督方案，是促进公立医院改革与发展的重要策略[15]。由卫生行政部门委派或直接负责，改变内部监督人员的内部属性，或引入一些利益相关者(如患者代表等)进入医院，不仅增强医院的民主性，也可降低内部监督组织认真监督的成本，有利于实现双赢，缓解公共权力委托者与受托者之间的代理冲突，使公共权利分配与行使始终以公共理性为目标[16]。