IgG4相关性疾病累及冠状动脉一例

李明， 平学军， 吴林桦， 李薇， 石惠

病例资料患者，女，59岁，因“劳力性心悸伴胸闷气短2月余”于2020年3月3日于我院门诊就诊，以“冠心病、不稳定性心绞痛、缺血性心肌病”收住入院。既往高血压病史10年，支气管哮喘病史10年。心电图显示窦性心律、电轴不偏、ST段改变(V4-6导联ST段压低)。心肌酶谱各项指标均在正常范围内，血清IgG4值29.5 g/L(参考值0.02～2.00 g/L)。

影像学表现：冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)曲面重建(curve planar reformation，CPR)示冠状动脉周围广泛软组织肿块包绕，管腔粗细不均，右冠状动脉(right coronary artery，RCA)全程、左主干(left main coronary artery，LM)、前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)近段多节段瘤样扩张；左回旋支(left circumflex branch,LCX)近段节段性闭塞，周围见软组织肿块包绕(图1～3)。容积再现(volume rendering，VR)图像示右冠状动脉全程、左主干、前降支近段多节段瘤样扩张(图4)。心脏磁共振成像(cardiac magnetic imaging resonance，CMR)电影序列可见右心房旁3.6 cm×2.5 cm异常信号灶(图5)，左心室侧壁及后壁(中部-基底部)心肌变薄，对应节段心肌运动幅度减低；首过灌注见左心室前壁(基底部)、侧壁及后壁(心尖部-基底部)、室间隔(基底部)心内膜下弧形灌注缺损影；钆对比剂延迟增强(late gadolinium enhancement，LGE)显示异常信号灶强化(图6)；左心室前壁(基底部)、侧壁及后壁(心尖部-基底部)、室间隔(基底部)心内膜下弧形延迟强化灶(LGE+)，提示心肌梗死。

图1 右冠状动脉(RCA)全程瘤样扩张，周围广泛性软组织肿胀包绕。 图2 左冠状动脉主干(LM)、前降支(LAD)近段多节段瘤样扩张，LAD周围广泛肿块包绕。 图3 左冠状动脉回旋支(LCX)近段软组织肿块包绕，管腔节段性闭塞。 图4 VR图像示RCA全程、LM、LAD近段多节段瘤样扩张。 图5 CMR动态电影序列示右冠状动脉管壁增厚，右心房旁见3.6cm×2.5cm异常信号灶(箭)。图6 延迟扫描示异常信号灶强化(箭)。 图7 冠状动脉造影示RCA全程不规则瘤样扩张。 图8 冠状动脉造影示LAD近段重度

患者入院后完善相关检查，于3月12日行冠状动脉造影，结果显示RCA全程不规则瘤样扩张，血流TIMI3级，LAD近段重度瘤样扩张，血流TIMI3级；LAD中远段局限性轻度瘤样扩张，伴多处管状狭窄，最严重狭窄约50%，血流TIMI3级；LCX自起始段次全闭塞，血流TIMI1级(图7、8)；其他血管未见异常。继续予以冠心病强化药物治疗，邀请风湿科会诊，患者IgG明显增高，血沉快，CCTA示冠状动脉周围广泛软组织密度影包绕，抗核抗体均未见明显异常，考虑IgG4相关性心血管疾病，建议上级医院进一步明确诊治。

患者于3月25日就诊上级医院， 完善全腹部CT平扫+增强检查、双侧腮腺B超、颌下腺B超、血清IgG检查等。血清IgG亚类测定：IgG4 22400(参考值80～1400) mg/L,ANA-17、系统性血管炎四项(-)。全腹CT平扫+增强：腹主动脉下段(双侧髂总动脉分叉处上缘)管腔动脉瘤。双侧颌下腺B超：双侧颌下腺弥漫性病变，双侧颌下腺多发淋巴结肿大。其余检查未见明显异常。考虑诊断为IgG4相关性疾病(冠状动脉受累、腹主动脉瘤、颌下腺病变)。

经糖皮质激素、抗血小板、抗凝等药物对症治疗后，复查血清IgG降至9370 mg/L，患者病情稳定、好转出院。嘱患者继续规律用药，定期复查血清IgG亚类测定，如有不适及时就诊。患者5个月后来我院复查CMR，心脏电影显示右冠状动脉管壁增厚程度较前减轻(图9)。

讨论IgG4相关性疾病(immunoglobulin-G4 related disease,IgG4-RD )是一种由免疫介导的与IgG4淋巴细胞密切相关的慢性、系统性炎症性疾病，主要特征为血清IgG4水平升高，组织IgG4淋巴细胞浸润，组织纤维化和皮质类固醇类激素治疗有效[1]。目前研究发现IgG4相关性疾病几乎可累及各个器官，如胰腺、胆道、泪腺、肾、肝、肺、眶周组织、腹膜、主动脉、心脏及冠状动脉等。虽然IgG4-RD疾病谱广泛，但其致冠状动脉病变的相关报道相对较少。

目前对于IgG4-RD致冠状动脉病变的机制尚无明确定论。相关研究证实IgG4-RD通过诱导CD4+T淋巴细胞和可溶性白介素2受体(soluble interleukin-2 receptor,sIL-2R)产生自身免疫反应，从而引起冠状动脉壁炎性反应，冠状动脉管壁增厚，导致冠状动脉狭窄，从而产生与冠心病类似的临床表现，如胸痛、胸闷、心悸、头晕、心电图ST段改变等[2]。国内相关研究证实IgG4相关性动脉疾病患者的血清C5a明显升高，C5a是有效的细胞活化物质和趋化因子，与C5a受体结合能发挥强烈的炎症效力，导致血管炎性病变，造成管腔狭窄[3]。

瘤样扩张，LAD中远段局限性轻度瘤样扩张，伴多处管腔狭窄，最严重狭窄约50%；LCX自起始段次全闭塞。图9患者5个月后复查CMR心脏动态电影，右冠状动脉管壁增厚程度较前减轻(箭)。

CCTA是评估冠状动脉狭窄、动脉瘤、主动脉及周围血管疾病最可靠的无创技术。IgG4相关性疾病累及冠状动脉时，病变主要发生于动脉外膜，CCTA表现为多发性、节段性动脉管壁明显增厚且密度均匀，动脉瘤样扩张，血管壁周围不规则环形软组织肿块包绕[4]，增强扫描肿块呈延迟强化[5]。在IgG4相关性疾病累及冠状动脉病变中，受损冠状动脉弥漫性不均匀肿大，呈囊性不规则瘤样扩张；冠状动脉外膜与周围组织广泛性黏连包裹形成假性动脉瘤，周围软组织肿块包绕伴有相应冠状动脉狭窄或闭塞，但心功能可不受影响[6]。Maurovich-Horvat等[7]将冠状动脉周围软组织肿块包绕的征象称为“槲寄生征”。虽然冠状动脉CTA容易检测到狭窄，然而，有创冠状动脉造影(invasive coronary angiography，ICA)是最终诊断冠状动脉狭窄和动脉瘤严重程度的金标准。CMR可对心血管系统进行综合评估，包括心功能、纤维化程度、疾病相关并发症和为进一步治疗提供帮助。

本例患者血清IgG4明显升高，右冠状动脉全程、左主干、前降支近段多节段瘤样扩张，左回旋支节段性闭塞，左、右冠状动脉周围广泛软组织肿块包绕，冠状动脉受累影像表现与“槲寄生征”类似，结合临床符合IgG4相关性疾病累及冠状动脉的表现。IgG4相关性疾病致冠脉病变需与大动脉炎、肌纤维发育不良等鉴别。虽然IgG4相关性疾病是一种累及多器官的自身免疫性疾病，致冠状动脉病变的发病率较低，但当冠状动脉受累时，表现为多发性、节段性动脉瘤样扩张，出现“槲寄生征”表现时需考虑此病。目前对于IgG4相关疾病累及冠状动脉的发病机制等方面有待进一步深入研究。