医疗安全不良事件的原因分析与管理对策

刘姝含

摘要：目的：通过分析医疗安全不良事件发生的原因，从而探索出相关的改进策略。方法：回顾性分析了2021年1-12月我院发生的医疗安全不良事件，将它们进行等级归类，并统计发生的原因。结果：总共统计出872例医疗安全不良事件，这些医疗安全不良事件按照Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的等级划分归类，发生率分别为0.11%、7.68%、66.97%、25.23%;事件发生原因主要分为三大类，分别为医疗安全不良事件570例（65.37%）、药品不良反应227例（26.03%）、医疗器械不良事件75例（8.60%）。结论：医疗安全不良事件的发生，原因复杂多样，需要定期进行分析和总结，并不断改进管理方案，从而尽可能降低安全风险的发生，在保证医疗活动质量的同时，保证安全性。

关键词：医疗安全;不良事件;原因分析;改进策略

在临床医疗当中，医疗安全不良事件时有发生，不仅会给患者带来不必要的痛苦和负担，还可能影响医务工作人员的自身安全。任何医疗安全不良事件的发生，都会扰乱正常医疗活动的开展，降低医疗效率，还有可能引发医疗纠纷或者事故，对医院的声誉产生不良影响。因此，必须严格进行改革，提高医疗活动的安全性，减少不良事件的发生。

1.资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析了2021年1-12月我院发生的医疗安全不良事件，作为本次研究的对象。

1.2方法

将这些不良事件进行汇总，划分等级，并交由医院质量与安全管理委员会调查发生的原因。

1.3评价指标

（1）将这些不良事件划分等级，Ⅰ级为警告事件，划分标准包括非预期的死亡，非疾病自然发展所形成的功能永久性丧失等;Ⅱ级为产生了不良后果的事件，划分标准包括因为诊疗等非疾病本身的原因给患者机体或者功能带来的损伤等;Ⅲ级为没有产生后果的事件，划分依据为错误事实虽然确实发生了，但是没有损害患者的机体或者功能，或者是虽然产生了轻微的后果，但是可以自行康复;Ⅳ级为隐患事件，也就是在错误发生之前，及时采取了相关措施有效规避了风险，没有产生实际错误。Ⅰ-Ⅳ级，不良事件的安全程度逐步降低。

（2）统计这些不良事件发生的原因，并进行归类。

2、结果

2.1 医疗安全事件各个等级的分布情况汇总

总共统计出872例医疗安全不良事件，从发生的级别来看，据大部分为Ⅲ级和Ⅳ级事件，总计占比92.2%。

2.2 医疗安全事件发生的原因分析汇总

经调查，这872例不良事件中，判定原因在院方的共计866例（99.31%）。根据医院调查结果对这些事件发生的原因进行归类统计发现，主要问题如下：

3、结果

不断分析和总结医疗安全不良事件的发生原因，掌握风险因素，才能一步步对管理进行改进，提高医疗活动的安全性，具体的措施如下：

第一，强化医疗安全管理，建立安全风险预警机制。在医院的日常管理中，要引入现代化的管理思想，要对一切的影响因素进行提取，采用预见性的风险评估措施。医疗行业关乎健康与生命安全，是一个高风险的行业，不确定因素和风险较多。成立医疗质量与安全管理委员会，设置院科两级体系，质量管理科进行全院医疗安全不良事件统一管理，发生不良事件后及时分配到各职能科室处理，临床科室如实上报和记录发生的不良事件，并进行及时、正确、客观的评估，将其风险防范策略融入预警机制，运用PDCA的管理模式，进行安全管理持续性的提高。

第二，协调医院各个部门，联合进行管理制度的完善。医疗安全不良事件的发生，与患者疾病自身、临床诊疗活动的开展、医患沟通等方面都有着必然的联系，是多种因素综合影响的，因此其管理也并非某一部门单独的任务，需要多个部门协调开展。对于发生的任何一件不良事件，都需要深入剖析其原因，组织多部门进行调查、收集资料，从表面原因深究根本原因，从而明确改进的方向。鼓励各个部门、科室进行风险防范的案例分享交流，共同为安全管理提高献言献策。

第三，强化培训和学习，促进医护人员专业技能和综合素养的同步提升。医护人员直接与患者进行接触，也是对患者实施诊疗活动的主要人员，他们的专业技能和综合素养直接关系着患者的健康和生命安全，如果医护人员自身的素质不过硬，就极容易引发安全不良事件的发生，因此，要重视对医护人员的培训和教育。一方面，医护技术是医疗质量的直接决定因素，发挥着保障医疗安全的作用，要从专业业务培训、基础技能以及规范书写等方面进行持续性的学习，提高医护人员的专业技能。另一方面，对医护人员进行人文素养、医疗卫生法律法规以及服务态度和技能等方面的强化渗透，提高医护人员的综合素养，从而赢得患者更多的认可。

第四，在全院范围内，深入贯彻落实安全文化的建立。承认医疗工作的高风险性，建立非惩罚性的医疗安全不良事件上报机制，为医护人员建立良好的后盾，消除他们的顾虑，鼓励他们主动上报医疗安全不良事件，提高事件的统计容量，进而促进风险预估的全面性。从医护人员入院工作开始，就安排专职人员进行医疗安全不良事件知识的培训，将安全意识深植他们的脑海当中。

综上所述，安全是人的基本需求，任何活动的开展都需要建立在安全的基础上，医疗活动也不例外。医疗安全不良事件可能发生在医疗活动的任何一个环节，医疗纠纷不仅会给患者及其家属带来损害，还会影响到医护人员以及医院，必须重视。采用PDCA的管理模式，对已经发生的不良事件进行认真的剖析，发现其问题的原因，并提出解决的办法，能够促进医疗安全的持续性提高。

参考文献：

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[2]谢璐. 根本原因分析法在医疗安全不良事件分析中的应用[J]. 饮食保健 2020，07（32）：294.1995D5B6-ABC8-4B00-80C4-95B9CB59399C