皮肤镜对超脉冲CO2激光治疗色素痣术后复发情况预判的研究

杨阳 李鑫 汪甦

[摘要]目的：探讨皮肤镜在预判色素痣CO2激光治疗术后复发的应用及相关因素分析。方法：选取色素痣60枚，激光治疗前均行皮肤镜检查，记录并统计皮肤镜下皮损颜色、最大直径、形状及皮损内部皮肤镜表现形态。所有皮损进行高能量超脉冲CO2激光治疗，分别在治疗后1个月及6个月随访，观察复发情况。结果：60例色素痣复发率为53.3%，其中治疗后1个月14例复发，6个月又18例复发。在Logistic回归分析中，色素痣皮损大小及皮损颜色与治疗后1个月复发有相关性（P<0.05）;色素痣皮损边缘外部形态及内部表现形式与治疗后6个月复发有相关性（P<0.05）。结论：色素痣在CO2激光治疗术前行皮肤镜检查有助于预判色素痣治疗后的复发情况，术后复发与色素痣大小、颜色、皮损边缘形态及内部表现形式均有相关性。

[关键词]皮肤镜;色素痣;超脉冲CO2激光;预判;复发

[中图分类号]R758.5+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）04-0013-04

Dermoscopy Prediction for Postoperative Recurrence of Pigmented Nevus

after Ultra-pulse Carbon Dioxide Laser Treatment

YANG Yang， LI Xin， WANG Su

（Department of Dermatology， Beijing Puren Hospital， Beijing 100062， China）

Abstract： Objective To explore the related factors of recurrence after laser treatment for pigmented nevus. Methods 60 skin lesions of pigmented nevus were examined by dermoscopy before carbon dioxide laser treatment， and the ABCD method was used to detect the color， maximum diameter， shape， and appearance of skin lesions with dermoscopy， and for quantitative statistics. All skin lesions were treated with high-energy ultra-pulse carbon dioxide laser. Follow-ups were carried out 1 month and 6 months after treatment to observe the recurrence. Results The recurrence rate of 60 cases of pigmented nevus was 53.3%.Among them， 14 cases recurred one month after treatment，another 18 cases recurred within 6 months Though logistic regression analysis， the size and color of the skin lesions of pigmented nevus were correlated with the recurrence 1 month after treatment（P<0.05）.The external morphology and internal manifestation of the skin lesion edge of pigmented nevus were correlated with recurrence 6 months after treatment（P<0.05）. Conclusion Dermoscopy for pigmented nevus before CO2 laser treatment can help predict the recurrence of pigmented nevus after treatment. Postoperative recurrence is related to the size， color，edge shape and internal manifestations of pigmented nevus.

Key words： dermoscopy; pigmented nevus; ultra-pulse carbon dioxide laser treatment; prediction; recurrence

色素痣是人體最常见的皮肤良性肿瘤，对于直径≤3 mm的色素痣，高能量超脉冲CO2激光治疗因其方便快捷、费用低及预后好等优点已成为首选的治疗方法。但是，由于色素痣的深浅及性质等因素，CO2激光治疗一次治愈率为38%～86%[1-2]，目前没有明确的非侵袭性检测标准用以指导激光治疗及预判复发。皮肤镜是一种在世界范围内广泛应用的非侵袭性诊断工具，通过光学放大、浸润和偏振技术显示裸眼无法观察到的皮损表面和皮表下结构特征，成为连接临床和组织病理的桥梁[3-4]。本研究通过应用皮肤镜检测待激光治疗的色素痣，探讨色素痣激光治疗术后复发的客观相关因素，预判患者所要去除的色素性皮损是否容易复发，指导治疗及加强与患者的沟通，减少纠纷，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选取2018年2月-2019年2月接受高能量超脉冲CO2激光治疗色素痣患者48例，共60枚皮损，其中男22例（皮损30枚），女26例（皮损30枚），年龄17～59岁。皮损直径≤3 mm，其中面部50例，颈部6例，躯干四肢4例。

1.2 排除标准：①瘢痕体质患者;②已经行激光治疗复发者;③皮损最大直径大于3 mm的患者;④局麻药物过敏者;⑤严重心脑血管疾病患者;⑥临床表现有恶性倾向的皮损（恶性黑素瘤、恶性雀斑样痣、非典型性日光角化病、基底细胞癌、鳞状细胞癌等）;⑦皮损内部皮肤镜下出现苍白色、蓝色黑色并存情况，或出现增生血管情况者。

1.3 实验仪器：皮肤毛发检测仪，即皮肤镜（南京倍宁），高能量超脉冲CO2激光治疗机（北京赫尔兹医疗科技）。

1.4 实验方法

1.4.1 所有皮损在治疗前均行皮肤镜检查，应用ABCD法记录皮肤镜下皮损颜色、最大直径、形状及皮损内部皮肤镜表现形态，并进行数量化统计。

1.4.1.1 大小积分：皮损最大直径小于2 mm为0，大于等于2 mm且小于3 mm为1。

1.4.1.2 对称积分：皮损一个方向上不对称为1，两个方向上不对称为2。

1.4.1.3 颜色积分：入选病例皮损均可出现均匀一致黑色、浅褐色及蓝色情况。如果只出现一种颜色且是黑色或浅褐色，积分为0，出现黑色及浅褐色两种颜色并存，积分为1，出现均匀一致蓝色，积分为2。

1.4.1.4 外形积分：皮损边缘整齐无伪足样、树枝状或锯齿样突起为0，出现3个及以下的突起为1，3个以上的突起为2。

1.4.1.5 皮损内部形态积分：色素性皮肤病皮肤镜下可以出现色素网、色素球、色素团块、色素条纹及均一性色素等多种表现形态，如果皮损只有一种表现形态，积分为0，有两种表现形态，积分为1，三种及以上表现形态积分为2。分别统计各个积分，并相加为皮损的皮肤镜镜下表现积分。

1.4.2 高能量超脉冲CO2激光治疗：患者签署知情同意书，常规局部消毒局麻，将超脉冲CO2激光治疗头距皮肤约1 cm，能量密度30～60 mJ/cm2，频率20～40 Hz。由皮损的表面逐层向深层气化，每次气化一遍用生理盐水擦拭创面，治疗为肉眼无色素沉着为止;常规消毒，局部换药，外用抗生素药膏。分别在治疗后1个月及6个月随访，观察复发情况。以肉眼可见的黑色、黑褐色复发为标准，出现局部红色组织及瘢痕为不复发。

1.5 统计学分析：以两个独立样本均数t检验统计治疗后1个月和6个月复发组及无复发组皮肤镜镜下表现积分情况。复发情况与皮肤镜各种表现进行相关性分析，以疗效（复发及不复发）为因变量，以皮肤镜下各种形态表现为自变量，采用单因素及多因素Logistic相关分析，最终得出以上因素是否为影响治疗后复发的独立因素;以P<0.05为差异有统计学意义。且根据ROC曲线下面积统计结果，评估治疗后影响复发的皮肤镜下最主要的表现因素。

2  结果

2.1 60例色素痣激光治疗后复发情况：1个月后有14例复发，6个月后又有18例复发。复发率为53.3%（32/60）。典型病例见图1～2。

2.2 色素痣治疗前皮肤镜下表现积分情况：1个月后，46枚无复发皮损皮肤镜镜下表现积分为（3.83±1.54）分，14枚复发皮损皮肤镜镜下表现积分为（6.36±1.45）分，差异具有显统计学意义（P<0.01）;6个月后，46枚无复发皮损中出现18枚复发，其中28枚无复发皮损皮肤镜下表现积分为（3.00±0.77）分，18枚复发皮损皮肤镜镜下表现积分为（5.11±1.57）分，差异具有显统计学意义（P<0.01）。

2.3 复发与非复发皮损皮肤镜下表现积分Logistic相关分析：结果见表1～4。治疗后1个月，经过单因素Logistic相关分析得出，皮肤镜下色素痣表现的最大直径大小、皮损内颜色情况及皮损边缘外形积分差异具有统计学意义（P<0.05），再经过多因素Logistic相关分析得出，皮损大小和皮损颜色与治疗后复发具有相关性（这两项积分指標比较，P<0.05）。而治疗后6个月，经过单因素Logistic相关分析得出皮肤镜下色素痣皮损对称性、边缘外形及皮损内部表现形式积分比较，差异具有统计学意义（P<0.05），再经过多因素Logistic相关分析得出皮损边缘外部形态和内部表现形式与治疗后复发有相关性（这两项积分指标比较，P<0.05）。

2.4 复发与非复发病例皮肤镜下表现积分ROC曲线下面积统计：结果见图3～4，表5～6。超脉冲CO2激光治疗1个月及6个月后，复发组病例与非复发组病例比较，皮肤镜下表现积分ROC曲线下面积均明显>0.5，差异具有统计学意义（P<0.01），可见皮肤镜下统计积分在预判色素痣激光治疗后是否复发具有较明显的指导意义，且两者的约登指数最大值时其皮肤镜下表现积分均为4.5。

3  讨论

色素痣是一种由含有黑色素的痣细胞构成的良性肿瘤，男女均可发生，且可发生于人体任何部位的皮肤，以面颈部最为常见，大小多为几毫米至几厘米。一般无需治疗，但因影响美观，对患者身心健康造成影响[5]，要求治疗者甚多。目前治疗色素痣的方法很多，包括冷冻治疗、激光治疗、化学腐蚀治疗及手术治疗等。手术切除是最安全有效的手段，但因其可能遗留较明显瘢痕等问题限制了临床应用。对于各种治疗方法，除能否完全去除色素外，美容效果也是衡量治疗成功与否的主要标志[6]。

近年来，研究表明超脉冲CO2激光在治疗皮肤色素痣方面具有创面平整、瘢痕反应更轻等优点，成为以美容为目的，去除浅表性色素痣的最佳治疗方法[7]。但超脉冲CO2激光治疗色素痣同时也存在复发问题，究其原因，除操作者的主观因素外，色素痣本身的客观因素也有重要意义。色素痣根据其组织病理学特点分为交界痣、皮内痣和混合痣。痣细胞可位于表皮真皮交界处，真皮浅层甚至真皮深层，但其临床表现常差别不大。因此，在激光治疗过程中，治疗过浅，黑色素未被完全清除易导致复发;治疗过深，真皮层损伤过深易形成瘢痕修复，导致明显的瘢痕形成。因此，在激光治疗前充分了解色素痣的基本情况，预判是否容易复发，有助于指导治疗、加强与患者沟通，有效避免不必要的纠纷，具有重要意义。

皮肤镜是一项简便的非侵袭性诊断技术，将肉眼看不见的形态学特征得以可见，能很好地看见表皮、表皮真皮交界处和真皮浅层内色素性结构及浅层血管丛血管的大小和形态，从而将宏观临床皮肤病学与微观皮肤病理学联系起来[8]。皮肤镜目前在皮肤科的应用非常广泛，除了应用于色素性皮肤肿瘤的诊断和鉴别诊断外，也越来越多地应用于炎症性皮肤病、非色素性皮肤肿瘤、感染性皮肤病毛发和头皮疾病等的诊断、鉴别诊断及治疗有效性、安全性的评估[9]。目前，应用皮肤镜对疾病治疗前的前瞻性检测研究还是空白。

本研究通过检测激光治疗前色素痣的皮肤镜表现，统计皮肤镜镜下各种表现的量化积分情况，与治疗后复发情况进行对照，总结复发色素痣治疗前皮肤镜下表现，从而为预判色素痣激光治疗术后复发情况提供理论依据。本研究中治疗后1个月及6个月时，多因素Logistic相关分析及ROC曲线下面积的统计结果均提示复发组与未复发组皮肤镜的镜下表现积分差异具有统计学意义，因此，可推断色素痣在激光治疗前，进行详细的皮肤镜检查，统计皮肤镜镜下积分对预判激光治疗后是否复发具有指导意义。同时，本研究统计结果表明，不管是在治疗后1个月，还是6个月，ROC曲线下面积提示皮肤镜下表现积分的约登指数最大时其积分为4.5，可见当色素痣治疗前的皮肤镜表现积分≥4.5时，提示色素痣激光治疗后复发情况可能比较明显，要与患者充分沟通并完全知情同意，建议患者采用手术切除等其他治療方法。

同时，本研究发现，治疗后1个月及6个月复发情况的相关因素有所不同，治疗后1个月时复发情况可能与皮损最大直径大小和皮损颜色相关，而6个月复发情况可能与皮损外周边缘及内部形态相关，可能与色素痣病理情况有关。色素痣皮损比较大，痣细胞增生比较活跃，增长比较快，所以激光治疗后基底层下或真皮浅层痣细胞增生复发也较快，因此，多于治疗后1个月左右复发。而色素痣边缘不整齐，存在较多伪足、突起，此种情况可能色素痣病史较长，痣细胞巢浸润较深，尤其是向四周真皮深层浸润，激光操作时可能不能去掉肉眼看不到的色素组织，但此种色素痣细胞增生较慢，发生肉眼可见的复发的色素组织也较慢，所以治疗后复发情况较晚，常见于治疗后6个月复发者。

综上所述，色素痣超脉冲CO2激光治疗前采用皮肤镜对色素痣进行综合评分，能够客观真实地了解待治疗色素痣的基本情况，预判激光治疗术后是否容易复发，是色素痣激光治疗中较好的评价手段，值得临床大力推广使用。同时，早期复发的病例可能与色素痣最大直径大小和颜色相关，晚期复发的病例可能与色素痣外周边缘及内部形态相关。

[参考文献]

[1]李翔.超脉冲二氧化碳激光治疗色素痣临床体会[J].医药前沿，2016，6（29）：116-117.

[2]钟贵玲，陈听，罗春晓，等.CO2激光治疗颜面部色素痣临床疗效分析[J].实用医技杂志，2008，15（4）：477-478.

[3]Soyer H P，Argenziano G，Chimenti S，et al.Dermoscopy of pigmented skin lesions[J].Eur J Dermatol，2001，11（3）：270-277.

[4]Soyer H P，Argenziano G，Ruocco V，et a1.Dermoscopy of pigmented skin lesions（Part 1I）[J].Eur J Dermatol，2001，11（5）：483-498.

[5]高崧瀛.面部皮肤色素痣患者的手术治疗体会[J].中国继续医学教育，2015，7（16）：115-116.

[6]张明莉，孔祥明.调Q Nd：YAG脉冲激光和二氧化碳激光治疗面部色素痣疗效对比观察[J].中国美容医学，2013，22（24）：2379-2381.

[7]周娜，陈淼.复方利多卡因乳膏在超脉冲CO2激光祛除面部色素痣的应用和效果评价[J].临床和实验医学杂志，2013，12（22）：1814-1817.

[8]岳学状，栗丹，吴迪，等.皮肤镜辅助超脉冲CO2激光治疗面部色素痣的临床疗效[J].江苏医药，2016，42（16）：1844-1845.

[9]Errichetti E，Stinco G.Dermoscopy in general dermatology：a practical overview[J].Dermatol Ther，2016，6（4）：471-507.

[收稿日期]2021-02-19

本文引用格式：杨阳，李鑫，汪甦.皮肤镜对超脉冲CO2激光治疗色素痣术后复发情况预判的研究[J].中国美容医学，2022，31（4）：13-17.