气体对比剂在胃癌CT检查中的应用效果

成 杰，蔡 萍，刘 晨，罗浩然，曾 杰，程伊莲，李晓明

(陆军军医大学第一附属医院放射科，重庆 400038)

胃癌的发病率和致死率占所有恶性肿瘤的第5位和第3位[1]，早发现、准确分期、早治疗对患者的预后有重要意义。CT作为胃癌主要的影像学检查手段[2]，扫描前胃腔需充分扩张以利于发现病灶及精准分期。水作为常规阴性对比剂，可充分扩张胃腔，但仍有部分患者配合差，且受重力的影响，仰卧位扫描时可能造成远端胃充盈不充分[3]，导致CT成像质量差，因此亟需寻找一种患者接受度高、且能满足检查需求的对比剂。产气粉在胃肠气钡双重造影中可使胃腔充分伸展，副作用少[4]，且不受重力影响，仰卧位扫描可使胃各部充盈均匀[5]。目前，采用低张法对胃癌胃充盈的价值及术前T分期的准确性进行评估已有报道[6-7]，然而关于水充盈与气充盈对胃癌CT成像质量的对照研究较少，还需进一步探讨。本研究通过比较水和气体对比剂的CT成像质量，探讨产气粉在胃癌中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

纳入我院2018年1月至2019年10月行CT检查的胃癌患者，按照使用的对比剂将患者分为水充盈组和气充盈组。纳入标准：①手术切除后经病理或胃镜下活检证实为胃癌；②无胃部放化疗、全胃或胃大部切除等胃部治疗史；③无青光眼、前列腺肥大、胃肠道梗阻、心动过速等CT扫描绝对禁忌证。排除标准：①皮革胃、淋巴瘤以及其他炎症导致的胃壁弥漫性增厚疾病；②胃潴留；③因呼吸运动导致CT图像伪影大，成像质量差。最终纳入303例胃癌患者，气充盈组143例，水充盈组160例，其中男214例，女89例；年龄23～84岁。2组患者临床资料见表1。本研究经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(KY2021087)。

表1 患者临床资料比较[例(%)]

1.2 检查方法

扫描前禁食6～8 h，肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg，观察患者是否有口干、心跳加快、面色潮红等不良反应。气充盈组：患者坐扫描床上，一次性口服产气粉2包(6 g)，并给予10 mL纯静水；患者立即转为仰卧位，减少气体对贲门口的压力，嘱患者勿打嗝，并立即扫描腹部定位像，观察胃腔充盈情况，若充盈不充分，则停止扫描，并在患者可耐受的情况下适当补服产气粉，使胃腔充分扩张。水充盈组：扫描前10～15 min给予患者纯净水1 000 mL，然后进行扫描。

采用西门子双源CT行常规仰卧位扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAs，层厚5 mm，三维重建层厚1.5 mm。经肘正中静脉注射非离子型碘对比剂(碘海醇)，根据患者体质量调整注射量(2 mL/kg)，浓度为300 mgI/mL，注射速率为3.5 mL/s，于注射后40 s、70 s行动脉期及静脉期扫描。

1.3 胃壁厚度测量

由2名分别具有5年和8年腹部CT诊断经验的放射科医师对图像质量进行主观评价，并比较2组患者图像质量评级。图像质量分级(图1)：1级(好)，胃腔形态固定，胃壁伸展充分，无蠕动波；2级(较好)，胃腔形态较固定，胃壁伸展可，可见部分蠕动波；3级(差)，胃腔形态不固定，胃壁伸展差，蠕动波较多[6]。分别在静脉期CT图像上测量胃底、胃体及胃窦正常胃壁厚度(以5 mm为截断值)，见图2，并统计患者正常胃壁厚度(<5 mm)。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0统计学软件处理，分类变量比较采用χ2检验；符合正态分布的连续变量采用独立样本t检验，不符合正态分布的连续变量采用Mann-WhitneyU检验；有序分类变量组间比较采用秩和检验。2名医师对CT图像质量评级的一致性评价采用Kappa检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者图像质量评级对比

2名医师对水充盈组CT图像质量评级的一致性检验Kappa值为0.71，气充盈组为0.78。气充盈组图像质量评级明显优于水充盈组，差异具有统计学意义(Z=-8.979，P<0.001)，见表2。

表2 患者图像质量评级对比[例(%)]

2.2 患者正常胃壁厚度对比

通过对胃壁各部位正常胃壁厚度进行测量发现，气充盈组和水充盈组胃底、胃体及胃窦正常胃壁厚度(<5 mm)比较，差异具有统计学意义(P<0.001)，见表3。

a：胃窦癌患者，气充盈图像质量1级；b:胃窦癌患者，气充盈图像质量2级；c:胃体癌患者，气充盈图像质量3级

图2 胃癌患者CT测量图像

表3 患者正常胃壁厚度(<5 mm)对比[例(%)]

3 讨论

胃是一个空腔脏器并有生理性蠕动，其形态和胃壁的厚度与胃充盈状态有关。若胃扩张不充分，则会造成胃壁假性增厚，与胃癌辨别较为困难[8]。因此，胃癌患者行CT检查前，除肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱降低胃张力外，还可使用阴性对比剂(脂肪、水和气体等)充分扩张胃腔，使胃腔充盈以便观察病灶，还可增强病变与正常胃壁之间的厚度对比。目前常用的对比剂是水，其操作方便且价格低廉，但存在以下弊端：①由于水快速通过上消化道，使胃腔充盈不佳；②中老年胃癌患者多伴有纳差、恶心、呕吐等症状，短时间内难以口服足量水[9]；③当病灶位于胃窦部时，胃窦扩张受限，病灶与正常胃壁的图像灰度相似，肉眼难以区分。因此，临床亟需一种能够替代水的对比剂。

产气粉常用于消化道X射线检查，溶于水后能产生大量的CO2使胃腔充分扩张，且具有廉价、易排出等优势[10]。国内外关于水和气体对比剂对胃腔充盈程度的对比已有文献报道。Park等[3]认为CT检查利用气体对比剂充盈胃腔对胃癌T分期的评估优于水对比剂。虚拟胃镜是一种无创性检查，经过重建可生成高质量3D图像，清晰显示胃黏膜褶皱等情况，与光学胃镜图像相似。有研究发现，利用气体对比剂重建的虚拟胃镜诊断早期胃癌可取得与光学胃镜相似的效果，且虚拟胃镜对胃癌的检出率高达91.04%[7]。付佳等[6]研究发现，90%的胃癌患者口服产气粉后图像质量均在2级及以上，表明气体对比剂可以使胃腔充分扩张，且成像质量高，但该研究仅探讨了胃癌气充盈CT检查的效果，并未与水充盈CT检查进行对比分析。

本研究按照图像质量主观评价法，分别从胃腔形态、胃壁伸展及蠕动波3个方面来评价胃腔充盈程度，结果显示，气充盈组图像质量评级明显优于水充盈组。这可能是由于水的重力作用，水充盈组患者有大量水聚集在胃底，导致胃窦充盈不佳；且部分患者依从性差，未摄入足量水，导致胃充盈不充分，因而图像质量评级较差；而气充盈组在CT扫描过程中能够监测患者的胃腔充盈状态，且利用定位相可以直观评估胃腔的充盈状态，易被患者接受，为术前胃癌准确分期奠定了基础[11-12]。

本研究通过测量胃底、胃体、胃窦的正常胃壁厚度发现，气充盈组患者胃底、胃体及胃窦正常胃壁厚度(<5 mm)比例均高于水充盈组，尤其是胃窦，气充盈组患者胃窦正常胃壁厚度(<5 mm)占比显著高于水充盈组，表明相对于水对比剂，气体对比剂对胃底、胃体、胃窦的充分扩张均有明显优势，尤其是胃窦。这是由于行CT检查时患者处于仰卧位，水因重力作用集中于胃内解剖学较低位置，主要位于胃底、胃体，而胃窦处于相对较高的位置，水无法完全充盈，导致其扩张不良；有研究建议胃癌患者采用右侧卧位或者俯卧位行CT扫描[10]，可使胃窦处于低位，水可以充分扩张胃窦。而气体对比剂不受重力影响，可以弥漫且均匀地充盈整个胃腔，不受解剖学位置的影响。对于胃窦癌患者，胃窦充盈程度直接影响其分期的准确性，胃窦充盈不佳则导致正常胃壁与肿瘤分界不清，从而影响临床诊断及分期。对于早期胃癌患者，病变仅发生于胃黏膜及黏膜下层[13]，CT图像上仅表现为胃壁轻度增厚，黏膜或黏膜下层可能出现异常强化[14]，若胃腔充盈较差，难以分辨病灶与正常胃壁，严重影响胃癌诊断的准确性。因此，对于胃窦癌和早期胃癌患者，采用气充盈能更好地区分病灶与正常胃壁。

本文存在以下局限性：①纳入的病例来自单中心，未来将与其他中心进行合作，搜集更多的病例资料以验证气体对比剂对胃腔扩张充盈的优势；②胃腔内可能会产生气液面伪影，主要是由于较大的密度差常会产生条状伪影，但伪影的存在对胃癌的观察并不一定有影响，有待后续进一步研究；③未深入探讨胃癌术前T分期是否与病理分期一致。

综上所述，气体对比剂CT成像简单便捷，成像质量高，可使胃壁充分扩张，尤其是气体对比剂对胃窦的充盈扩张明显优于水对比剂，为胃癌术前准确分期奠定了基础。