基层医院血透室预防长期中心静脉导管相关性感染的护理对策

殷梦球

【关键词】基层医院;长期中心静脉导管;血液透析;感染;护理

近年来，带cuff中心静脉导管作为一种永久性的血管通路愈来愈常用于血液透析患者中[1]。中心静脉导管作为血管通路进行血透，具有简单、快捷、创伤小、血流量大等优点，但导管相关感染发生率较高，进而使得它的应用和长期的留置受到限制[2]。中心静脉导管相关性感染（CRS）是影响功能正常的重要因素。CRS的出现，不但会使病人的入院时间及医疗费有所提高，同时也会显著提高死亡率，保证透析疗效，促进患者康复，显得尤为重要。对血液透析患者进行中心静脉导管时，发生导管感染的多种风险因子进行分析与归纳，并从技术操作、选择导管、规范导管管理、严格操作流程、加强患者健康教育等几个角度对患者进行了综合评价。只有通过医生、护士、患者及家属积极采取防范措施、处理措施，才能减少患者发生导管感染等并发症的概率，并使其更好地发挥其功能[3]。

1对象与方法

1.1研究对象

对照组由2019年1～12月的36例带长期中心静脉导管患者常规护理，观察组由2020年1～12月的38例带长期中心静脉导管患者进行系统的中心静脉专科化护理管理（两组患者观察研究时间均为一年，全部为永久性带Cuff的颈外静脉置管患者，穿刺置管采用进口14.5Fr/Ch×19cm，按要求及时做好手卫生，更换手套;方法参照梅长林主编《实用透析手册》[4]。所有研究病例未包括死亡病例）。两组患者一般资料对比，无显著差异（P>0.05），见表1。纳入标准：（1）所有患者均经临床诊断为需要长期透析的患者，且透析时间≥1年;（2）所有患者均对研究过程认可并且知晓，且为自愿参与研究。排除标准：（1）心脏肝肾等重要器官功能严重不全者;（2）精神类疾病或者痴呆者;（3）凝血功能异常者;（4）相关资料不全，无法参与分析和统计者。

1.2方法

对照组予以常规护理，观察组进行系统的中心静脉专科化护理管理，具体如下。

（1）建立以护士长为组长的长期中心静脉导管通路小组，进行研究之前，科内进行了系统、规范的中心静脉导管维护知识培训操作及发生中心静脉导管感染的应急预案演练。

（2）对每一个长期中心静脉患者建档，收集其姓名、年龄、置管日期、植入长度，外露长度、文化、经济、是否有家人照顾、是否有感染史、已经置入的中心静脉导管图片等资料。

（3）对每一个患者安排固定责任护士，根据患者文化层次、年龄、性别等实行一对一的针对性护理知识宣教，让患者及家人重视及掌握导管护理，延长导管使用寿命，保证透析质量。①责任护士指导患者在上机过程中必须加强戴口罩的依从性，患者保持个人卫生，勤剪指甲勤刮胡须，皮肤保持清洁，勤换衣服。不要挠抓皮肤，尤其是糖尿病肾病等免疫功能低下的患者，预防皮肤感染，预防因疖、痈等造成血源性感染。②指导患者注意避免置管处皮肤沾水，洗澡时注意不要淋浴，用塑料薄膜或者保鲜膜保护中心静脉面积20×20cm，洗澡后检查是否有沾水，如有渗湿立即来医院予以伤口换药，如果不方便来医院，也可以去附近诊所换药，及时与责任护士联系。③告知患者穿开衫不要穿套头衫，以免穿脱时将牵扯导管造成损伤。④对于经济状况差、无人照顾的患者，除了来院透析时进行健康宣教，还需每天打电话询问患者病情，了解患者需求，帮助患者建立社会支持系统，解决患者的实际困难。

（4）每次来院透析，规范上下机导管换药操作。患者所有的置管处变化均留下照片进行前后对照观察，发现问题，分析原因，及时整改。护士长及组长每天督查管道护理情况并记录，使患者及责任护士均对导管护理管理有规范优质的护理及正确认识。仔细检查导管肝素帽去掉后接头处及置管处皮肤情况，是否有发红、感染、血迹、污渍及胶布印记等，轻轻用酒精一遍、络合碘两遍清洁置管处皮肤10×10cm，络合碘三遍清洁外露导管，彻底清除血迹、污渍及胶布印记，胶布印记可用风油精去除，取得良好的效果，也清除了细菌繁殖的温床。我们在对置管处换药时，在常规护理方法基础上，采用金霉素眼膏预防置管口感染及治疗因3M胶布引起的局部皮肤过敏，取得良好的效果[5];如有置管处皮肤发红、渗液等感染征象，也可以用百多邦软膏局部用棉签拭药涂抹[6]。

（5）科室建立院感防控管理小组，形成院感科→护士长→院感兼职护士→责任护士督查管理机制，护士上下机时严格无菌技术操作，严格手卫生。病房环境及物体表面消毒及透析液、透析用水、环境、物体表面的相关感染监测根据SOP要求。在医院感染中，30%的医院感染是由于医务人员洗手不徹底所致。彻底洗手可以减少50%的医院感染率。所以，在进行留置导管、换药和上机前，必须做到清洁消毒，佩戴消毒手套，并进行无菌性手术，以降低导管的感染几率。有严密的隔离和灭菌系统。必须清理透析房，并打开窗户，保持通风，时间控制在30min左右即可。病患的床单、被褥必须一人一次更换。保证透析室内的通风。每天都要循环杀菌，对房间的环境进行净化，每日2次。每天早晚使用酸化水消毒擦拭地面。对进入血液净化中心的人员进行严格控制，减少无菌操作中人员走动。定期进行细菌培养及细菌检测，手部细菌检测数小于20cfu/m3;定期对透析室的空气进行细菌培养及细菌检测。

（6）营养不良是血透患者的常见并发症，可增加患者的死亡率和住院率、增加感染风险。主要与营养摄入不足、丢失过多、蛋白质分解代谢增加等有关。有报道，10%～70%（血透患者存在不同程度的营养不良，这也是易于感染的原因之一[7]。责任护士要指导患者加强营养，补充优质蛋白、维生素、铁剂等，增强机体抵抗力。必要时需要遵医嘱予以鼻饲、静脉营养等。

（7）透析血流量维持200～300mL/min以上，如果血流量小于200mL/min，应及时查找原因，遵医嘱使用尿激酶溶栓或更换导管。每次血透对导管功能进行评估。血栓与导管相关性感染的发生有一定关系，预防导管内血栓的形成对降低中心静脉导管相关性感染有重要意义[8]。

（8）劝导患者戒烟。越来越多的体内和体外研究表明，吸烟会损伤血管内皮[9]。从而促使血管发生炎症。

（9）糖尿病肾病的患者积极治疗，控制血糖。作为一种常见的病因，它导致了肾功能紊乱，并需进行血液透析。合并有糖尿病的血透病人，其本身抵抗力会降低，容易发生低蛋白血症、严重贫血等。要充分了解病人的病情和基础疾病，并与营养学家共同制订合理的饮食和运动方案;建议病人在适当的情况下服用一些药品，控制好自己的血压。血液透析病人的营养不良要进行适当的饮食调整，必要时给予静脉营养支持，严重贫血要经常给病人补充新鲜的血液。

（10）强化护士教育与培训。首先，要强化对护理人员的知识和技术的培养，让她们意识到需要进行的护理介入，从而增强她们的自觉性和依从性。为了进一步加强护士专业知识、操作规范，促进总体护理质量提升，需要加强护士无菌操作理念以及重视程度，保证导管的使用安全。

（11）加强患者健康教育。护理人员应在插管之前，对患者进行相关的知识、注意事项、并发症及预防;应注重自身的健康，多进食富含蛋白的食品，积极锻炼，做好自我保健，以提高战胜疾病的自信心[10]。

（12）置管后感染风险评估。重新评价导管相关性感染的危险性，包括导管材料、管腔数目、时间、位置、穿刺次数、白细胞计数、血小板计数等，并将风险评估报告给护理人员，并在护理人员的严密监控下，以进行风险的诊断和处置。同时介绍感染的有关因子，帮助病人认识到感染的危险因子，并能主动的反应出身体的各种不舒服的表现，从而减少感染和其他并发症的发生[11]。

（13）置管后动态管理。建立专业的中心静脉导管监护团队，负责每日工作程序及相关对策。护理人员对医院的感染状况进行监测，随时跟踪血液标本的变化，并对其进行动态的品质监测。平时要注意对穿刺点的皮肤进行全面的观察，问诊是否有触痛、发热等不适，同时要注意温度的改变，并能及时发现并进行治疗[12]。

1.3观察指标

对比两组患者的导管相关感染发生率以及满意度。使用科室内自制护理满意度调查问卷，向患者进行调查，问卷包括基础护理、健康宣教、沟通技巧以及专科护理四项，分为满意、一般、不满意三项，由患者填写后回收整理分析。

1.4统计学方法

应用SPSS22.0软件处理数据。计量资料采用（x—±s）表示，以t检验;计数资料采用[n（%）]表示，以χ2检验。P<0.05即差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者发生导管相关感染、满意度对比

对照组发生导管相关性感染率19.44%，观察组导管相关性感染的发生率0，明显低于对照组（P<0.05）;对照组满意度77.78%，观察组满意度94.74%，二者比较有显著差异（P<0.05）。见表2。

3讨论

终末期肾病患者肾功能低下，体内毒素排出功能不全，如果不能接受肾移植治疗，目前，血液透析仍然是治疗肾脏疾病的重要手段。因此，要确保血液透析的正常进行，必须有一个好的血流通道。中心静脉导管作为一种常用的血管途径，其安全问题一直受到人们的关注。这种插管会造成深血管的损害，而且插管后很容易出现与导管相关性的感染，而且与插管的时间成正比。这种疾病不仅会使患者疼痛难忍，而且会对血液透析的疗效造成一定的负面作用，使患者的病情恶化，提高患者的死亡率[13]。有文献显示，介入治疗对血液透析患者的病死率有明显影响。但在血液透析病人中，中心静脉导管仍然是一种无法取代的治疗手段，而且对病人的护理也有很高的需求。如何对中心静脉导管的相关性感染进行有效的管理是目前亟待解决的问题。

本文通过对血透永久性中心静脉导管患者常规护理和专科护理的对照研究，发现家庭式专科护理对患者发生导管感染的危险大大降低，本研究成功的验证了家庭式专科性预防护理对长期中心静脉导管患者的重要性。

于置管前、术后观察中心静脉导管相关感染的危险因子，并将其置于术后的风险情况进行统计，以便更具针对性地进行监护，以帮助护士积极地察觉到异样并及时处置。导管置入后实行动态品质控制，护理人员负责对插管位置的皮肤状况进行监测，并注意是否有触痛、发热等情况，如有需要，可揭开纱布仔细检查;通过对患者体温、血培养的实时监控，可以实时了解患者的身体状况，并对其进行实时监控。感染的防治是长期的，持续的，动态的。在此期间，应注意选用颈部和锁骨下的血管，并按规定的时间进行拔除。有关资料表明，导管放置位置是造成中心静脉导管感染的重要因素，而导管内插管与锁骨下静脉及颈内静脉比较，中心静脉导管感染率较高，而导管放置的时机与其感染危险有显著关系。有文献报告认为，护理工作者对导管感染掌握程度低，护理积极性低，患者自我保护意识低是造成血液透析患者导管感染的主要因素[14-15]。所以，将导管相关的感染及其它合并症的防治工作列入岗前训练与评估，对改善护士工作质量具有重要意义;对患者进行有前瞻性的衛生保健，增强患者的自卫意识。此外，针对病人的免疫功能低下，给予营养治疗，提高病人的免疫功能;当有感染征兆时，预防性的使用抗生素可以提高病人的抗感染能力。说明实行家庭化专业的预防性护理，能有效地增强护士的主观能动性，减少工作中的失误，并减少患者发生导管感染几率。

长期导管相关感染发生因素包括，留置时间，局部因素如不透气的敷料周围，潮湿鼻腔会有金黄色葡萄球菌等因素，持久性导管的感染发生率比临时导管高。这与管道的结构和结构有一定关系，临时的管道材质坚硬，使用舒适，放置管道与血管的入口处的间隔很小，细菌很容易进入血管而导致感染。此外，血液透析和封管操作中无菌意识的缺乏也是导致导管感染的重要原因。

有效的预防性护理策略是预防导管感染的关键。首先要加强患者的健康教育护理，积极与患者沟通，树立正确的疾病观念，树立战胜疾病的信心;其次要严格执行透析室的管理制度，透析室每天都要进行紫外线消毒，禁止家属进入。留置导管仅用于血液透析，不能用于输液和输血。操作人员严格执行无菌操作原则，仔细清除患者导管口及周围血痂渗出、渗出的血痂，用无菌敷料覆盖固定，保持导管通畅，防止血栓形成[16-17];护士长和组长每日巡查管道护理情况，使患者和责任护士对导管护理管理有规范、高质量的护理和正确认识。最后，护士发现感染症状后应立即向医生报告，按医嘱进行导管液培养、血常规检查及治疗。

综上所述，预防性专科护理能有效降低血液透析患者发生中心静脉导管的感染率，提高患者满意度。