保妇康栓治疗宫颈HPV感染临床观察*

王 嫱 郭 洁 王雅楠 赵 琳 陈秀杰 宋殿荣△

人乳头瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)是全世界性传播疾病中最常见的病原体，造成严重的社会经济负担。宫颈癌是女性第四大常见癌症，持续高危型HPV感染是发生宫颈癌及癌前病变的必要条件,故积极防治HPV感染是预防宫颈癌的重要内容[1]。宫颈糜烂样改变是由于卵巢分泌的雌激素使位于子宫颈内膜的柱状上皮延伸至外宫颈，并在鳞柱交界处与宫颈鳞状上皮相连接。Jelena Mirkovic等[2]首次提出直接证据表明正常出现的宫颈鳞柱交界处细胞可被高危型HPV感染。大多数宫颈癌发生在转化区的近端单层柱状上皮与远端复层鳞状上皮之间的交界处。此外与复层鳞状上皮细胞相比，呈单层分布的宫颈柱状上皮细胞菲薄且脆弱；且柱状上皮细胞分泌碱性黏液，暴露到阴道酸性环境中抵抗力弱，容易出现柱状上皮损伤，因此宫颈糜烂样改变的存在可能影响HPV感染的清除。由于HPV感染具有隐匿性、复杂性、难治性等特点，且目前尚未发现治疗HPV感染疗效确切的药物，而中医深厚的文化底蕴，以辨证论治、整体观念为核心的独特临床思维使之成为治疗HPV感染的研究热点。从中医学角度来讲，HPV感染主要是由于人体正气不足，外感湿热邪毒侵袭人体，故治疗以清热除湿化瘀为主。保妇康栓是一种以莪术油和冰片为主要成分的中成药，具有行气破瘀、生肌止痛的作用，用于治疗湿热瘀滞导致的带下病，故本研究探讨保妇康栓治疗湿毒蕴结型宫颈HR-HPV感染的有效性和安全性，同时探讨HPV感染转归结局与宫颈糜烂样改变的相关性，为临床治疗HPV感染提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年5月—2019年12月就诊于天津中医药大学第二附属医院妇科门诊行HPV检测确诊为宫颈HR-HPV感染者，按患者意愿分为保妇康栓组和对照组。共纳入患者120例，其中保妇康栓组42例，对照组78例。2组年龄、HPV感染情况、宫颈状态、中医证候评分均差异无统计学意义(P>0.05)，2组基线指标均衡可比。见表1。

表1 2组宫颈HPV感染患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 中医带下病之湿毒蕴结证辨证标准主症：①带下量多；②色黄有臭味。次症：①小腹或腰骶胀痛；②口苦咽干；③小便短赤或色黄；④大便干结。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。主症必备，次症具备2项及以上，结合舌脉进行诊断[3，4]。

1.2.2 中医证候评分标准参照国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》[5]中药治疗带下病临床研究指导原则中医证候评分标准，加以综合改良制定中医证候评分。见表2。

表2 中医证候评分表

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①间隔至少4个月2次HPV DNA检测为HR-HPV阳性者；②符合中医带下病辨证为湿毒蕴结证者；③年龄≥25岁，有性生活史者；④就诊前1 d内无性生活及阴道灌洗，且就诊前3 d内无阴道用药等阴道操作史者；⑤知情同意者；⑥无药物过敏者；⑦治疗期间禁止性生活者。排除标准：①妊娠期、哺乳期者；②阴道出血者；③急性生殖道炎症(淋病、支原体或衣原体感染等)者；④组织病理学证实宫颈CINII及以上者；⑤存在严重器官功能疾病或并发症者；⑥免疫功能低下者；⑦近半年有生育要求者。

1.4 方法

1.4.1 妇科检查患者取膀胱截石位于妇科检查床上，打开窥器，仔细观察宫颈状态并详细记录及拍照，根据妇产科检查时宫颈状态分为宫颈糜烂样改变和宫颈光滑。

1.4.2 宫颈细胞标本采集用窥器充分暴露宫颈，轻轻擦拭去除宫颈表面分泌物，使用HEALTHSKY系统专用刷于宫颈外口处，适当用力旋转3～5周，收集宫颈口及宫颈管脱落的上皮细胞，并将采样刷头放入保存液内，贴好标识待检。

1.4.3 HPV检测方法采用广东凯普生物科技股份有限公司的HPV-DNA 23分型检测试剂盒进行模板制备，以荧光聚合酶链反应(PCR)技术为平台进行检测，可检测23种HPV亚型，包括14 种高危亚型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和 68 型)，6 种低危亚型(6、11、42、43、44 和81型)，3种疑似高危亚型(53、73和82)。

1.4.4 仪器和药物核酸提取试剂盒(DNA-L型磁珠法)、全自动核酸提取仪HBNP-4801A、人乳头瘤病毒(23个型)核酸分型检测试剂盒(潮州凯普生物化学有限公司)，SLAN-96s荧光核酸扩增(PCR)仪(上海宏石医疗科技有限公司)；保妇康栓(1.74 g/粒，海南碧凯药业)。

1.4.5 治疗方法保妇康栓组：洗净外阴，将栓剂塞入阴道深部，于月经干净后第1天开始，每晚2粒，连用21 d，经期停药，连续治疗3个月经周期。对照组：不采用任何药物，仅进行观察。

1.4.6 观察指标①HPV转阴率；②中医证候评分。

1.4.7 访视①治疗后第4个周期进行HPV检测，并详细记录结果。②治疗期间详细记录用药出现的不良反应。

1.4.8 HPV DNA检测疗效判断标准①痊愈：HPV亚型全部转阴；②有效：HPV亚型中至少1种转阴；③无效：HPV亚型中没有1种亚型转阴，甚至出现新的亚型[6]。

1.4.9 中医证候疗效判断标准痊愈：中医证候积分值降低≥90%；显效：70%≤中医证候积分值降低<90%；有效：30%≤中医证候积分值降低<70%；无效：中医证候积分值降低<30%。总有效率=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%[5]。

1.5 统计学方法计数资料采用SPSS 23.0进行卡方检验，计量资料以均数±标准差表示。计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，若符合正态分布且方差齐，组间比较采用两独立样本t检验，若指标呈非正态分布，则采用非参数检验进行治疗前后及组间比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评定保妇康栓组治疗HPV感染的痊愈率和总有效率均显著高于对照组，2组HPV感染的疗效相比差异均有显著统计学意义(P<0.01)，保妇康栓组治疗HPV感染的疗效显著优于对照组。见表3。

表3 2组宫颈HPV感染患者疗效比较 (例，%)

2.2 宫颈状态与HPV转阴相关性保妇康栓组和对照组中宫颈光滑和宫颈糜烂样改变者HPV转阴率分别为50.00%、50.00%和19.15%、32.26%，保妇康栓组和对照组中宫颈光滑和宫颈糜烂样改变与HPV转阴差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组宫颈HPV感染患者宫颈状态与HPV转阴情况比较 (例，%)

2.3 中医证候疗效保妇康栓组和对照组治疗后中医证候的总有效率分别为80.95%和15.38%，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组宫颈HPV感染患者中医证候比较 (例，%)

2.4 中医证候评分2组患者在中医证候改善上差异具有显著统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 2组宫颈HPV感染患者治疗前后中医证候评分比较 [例，M(P25，P75)]

2.5 不良反应本研究保妇康栓组中3例发生阴道瘙痒，可忍受，经妇科检查未见明显异常，其余无明显不适。

3 讨论

HPV感染的全球流行率为11.7%[7]，中国女性HPV感染率为14.3%[8]。全世界由HPV感染导致的癌症中女性占感染相关癌症的50%以上，而男性仅占5%[9]。HR-HPV感染虽然导致了99.7%的宫颈癌[10]，但宫颈HR-HPV感染并不等于宫颈癌。大约90%的HPV感染者在获得感染的6～18个月内可自行清除[11]，所以在排除宫颈病变的情况下，发现HPV阳性是不需要治疗的。但仍有部分女性无法清除HPV而造成HPV持续感染，这不仅增加了宫颈病变发生的风险，同时也给HPV感染者造成很大程度的心理负担，研究发现300例HPV感染者中焦虑[12]和性功能障碍[13]的发生率高，分别是37%和81%，故对这部分人还是有必要及早进行干预。因此本研究采用按患者意愿的方法进行分组治疗。

HPV感染主要通过性传播，其引起的一系列临床症状主要表现为带下量多、色黄腥臭、阴道瘙痒、接触性出血、阴道排液等，中医认为HPV感染主要是由于不洁性交，外感湿热毒邪，阻滞血脉，加之肝脾肾三脏失调，流注下焦，侵犯任带二脉而发病。其中“湿、热、毒、瘀”为致病因素，故以清热除湿化瘀为基本治疗大法。保妇康栓是从中药莪术和冰片中提取有效成分制成的一种中成药，其中莪术为君药，破血散瘀、消癥行气止痛；臣药冰片为凉开之品，清热消肿止痛，两者合用共奏清热除湿化瘀之功，可以明显改善HPV感染者带下量多、色黄腥臭、阴道瘙痒等症状。此外，莪术油的主要化学成分莪术二酮、莪术醇、吉马酮、β-榄香烯等对肺癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌等均有抑制作用[14-17]。本研究中保妇康栓组治疗HPV感染的痊愈率和总有效率均显著高于对照组(P<0.01)，保妇康栓能有效清除HPV，防止HPV持续感染，进而可以降低宫颈病变发生的风险。治疗后保妇康栓组中医证候的总有效率显著高于对照组(P<0.01)；保妇康栓组治疗前后中医证候评分差值显著高于对照组，差异均有显著统计学意义(P<0.01)，保妇康栓对湿毒蕴结型HPV感染者的临床症状缓解疗效明显。此外，保妇康栓组中宫颈光滑和宫颈糜烂样改变者HPV转阴率均为50.00%，对照组中宫颈光滑和宫颈糜烂样改变者HPV转阴率分别为19.15%、32.26%，经统计，2组宫颈光滑和宫颈糜烂样改变与HPV转阴之间差异均无统计学意义(P>0.05)，提示HPV转归结局与宫颈状态无关，说明宫颈糜烂样改变无论治疗与否并不影响HPV感染的转阴，因此宫颈糜烂样改变不是HPV感染治疗的依据。

季昭臣等[18]的系统性评价表明保妇康栓治疗HR-HPV感染有效性明显且安全，与本研究结果一致，但目前对于其作用机制尚不明确。商宇红等[19]发现含保妇康栓的培养液不仅能直接抑制感染HPV16的人宫颈癌细胞系SiHa细胞的生长，且HPV16 E6 E7 mRNA 的表达量减少。张小燕等[20]在此基础上发现含莪术油的培养液中感染HPV16的人宫颈癌细胞系SiHa、CaSki和宫颈永生化细胞H8的生长均受到抑制，且3种细胞HPV16 E6 E7 mRNA 的表达均明显降低，这表明保妇康栓对宫颈癌的抑制作用可能是通过抑制HPV E6、E7的水平实现的。贾静等[21]发现莪术油可通过上调宫颈癌细胞系HeLa细胞HLA-I、TAP1、TAP2的基因表达增强抗原呈递作用，从而避免免疫逃逸发生，这表明保妇康栓可能是通过增强抗原呈递作用以促进免疫反应清除病毒。此外，马培志等[22]发现莪术油注射液可以通过降低Wnt3a、β-catenin的蛋白表达从而调控Wnt/β-catenin信号通路，进而抑制原癌基因C-myc和周期因子CyclinD1的表达，抑制宫颈癌细胞系Hela细胞增殖，使Hela细胞阻滞在G1期。李志杰等[23]发现莪术油还可抑制宫颈癌细胞系Hela细胞迁移与侵袭。以上研究均提示保妇康栓可能有效清除宫颈HPV感染。

目前对HPV感染尚无有效治疗方案，由于HPV感染与宫颈癌的发生密切相关，且会引起患者焦虑、恐惧的负面情绪，进而影响家庭生活，因此对HPV持续感染的患者使用保妇康栓治疗可以作为一种合适的选择，当然其疗效还需大样本的研究以提供进一步证据支持。