针刺联合喹硫平治疗肝气郁结型双相抑郁临床观察

张云飞

双相情感障碍是一类常见的精神障碍，它既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作，这2种症状或反复或交替或不规则地出现，也可能以其中一种症状为主，周期性地发作[1]。在双相情感障碍患者中，抑郁发作更为常见。双相障碍的患者往往需要经历很长的时间和病程，辗转多家医疗机构才能确诊，所以双相抑郁容易被误诊为单相抑郁。中国一项多中心研究显示：从目前诊断为抑郁障碍(单相抑郁)的患者中，筛查出至少1/5的患者应该更改诊断为双相障碍[2]。双相情感障碍的抑郁发作较之单相抑郁发作，对认知、社会功能、家庭负担等方面的影响更大，在治疗过程中，药物的选择范围也更狭窄，既能够改善症状，又防止转躁风险。《双相障碍防治指南》[3]指出双相情感障碍的治疗应当以综合治疗为主要原则，只有积极、有效治疗双相抑郁，才能达到控制疾病的发展、改善预后的目的。提到综合治疗，就一定会想到中医疗法。千百年来流传下来的中医理论，早在《黄帝内经》中就有关于“郁证”“癫狂”的描述，这与双相情感障碍的临床表现相吻合。本研究在使用西药的基础上，配合针刺疗法，旨在探索中西医结合治疗双相抑郁(肝气郁结型)的疗效、患者依从性及治疗安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究所有对象均来自沈阳市精神卫生中心2020年1月—2021年1月住院患者，共60例，采用随机数字表法分为2组，其中男性29例，女性31例；年龄19～59岁，平均年龄(28.4±6.5)岁；病程(7.0±2.9)年，平均病程5.3年。2组患者性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准①符合国际疾病分类(ICD-10)中双相情感障碍中度抑郁发作的诊断标准[4]；②汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)总分≥17分；③符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中郁病(肝气郁结型)诊断标准。

1.3 纳入标准①年龄18～60周岁；②入组前2周内未服用过抗抑郁药；③未同时参加其他临床试验；④自愿加入研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准①单相抑郁发作；②严重自杀自伤倾向；③酒精或其他物质滥用；④孕妇及哺乳期妇女；⑤存在认知功能障碍，不能配合量表检查；⑥严重的心脑血管、内分泌等器质性疾病；⑦对研究药物过敏或不耐受。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法中西医结合组：采用西药联合中医针刺疗法。富马酸喹硫平片(合肥英太制药有限公司，国药准字H20193367，规格：0.1 g×20片)。开始第1～3天给药200 mg/d，从第4天开始增量，逐渐达到400～750 mg/d。同时给予针刺治疗：选穴：百会、四神聪、神庭、太冲、蠡沟、内关、三阴交。操作：应用1～1.5寸毫针，头部穴位采用快速提插捻转法，余穴采用平补平泻手法，得气后留针30 min。每日1次，4周为一个疗程。西药组：仅西药单一治疗。富马酸喹硫平片(合肥英太制药有限公司，国药准字H20193367，规格：0.1 g×20片)。开始第1～3天给药200 mg/d，从第4天开始增量，逐渐达到400～750 mg/d。以上2组均以4周为一个疗程，2个疗程后进行评价。研究期间，2组均不联合使用心境稳定剂、抗抑郁药物等，若出现严重焦虑、失眠可联合使用劳拉西泮1～2 mg/d。

1.5.2 观察指标观察总体疗效、治疗前后HAMD-17评分、GQOLI评分以及TESS评分情况。①根据HAMD-17减分率判断疗效，由经过培训的2名医师进行测试。2组均在治疗开始前及开始后第4周末、第8周末进行HAMD-17评分。减分率：(治疗前HAMD分数-治疗后HAMD分数)÷治疗前HAMD分数×100%。疗效评定：痊愈：减分率≥75%，显效：减分率≥50%，有效：减分率≥25%，无效：减分率<25%。②安全性评价：通过测试副反应量表(TESS)评价安全性，同时在研究开始前及治疗第4周末、第8周末，监测患者生命体征、实验室检查(包括心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖等)评价本次试验安全性。

2 结果

2.1 HAMD-17评分2个疗程结束后，2组HAMD-17项评分均显著降低，中西医结合组降低更加明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后HAMD-17评分比较 (分，

2.2 临床疗效2个疗程结束后，2组患者均收到较理想治疗效果。愈显率：(痊愈例数+显效例数)÷总例数×100%。其中，中西医结合组愈显率达86.7%，西药组愈显率为70.0%。2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.3 GQOLI评分2个疗程后，西药组物质生活评分、心理功能评分及总分升高，中西医结合组心理功能、躯体功能、社会功能评分及总分升高，且优于西药组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者GQOLI评分比较 (分，

2.4 TESS评分2个疗程后，2组TESS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者TESS评分比较 (分，

2.5 不良反应2个疗程后，没有出现转躁病例，中西医结合组不良反应发生率较低。见表5。

表5 2组患者不良反应比较 (例，%)

3 讨论

双相情感障碍是一种较复杂的精神疾患，因其反复发作，经常需要住院治疗，患者无法进行正常工作，加重了家庭经济负担。又由于疾病本身的复杂性，导致患者治疗依从性差，在刚刚转躁，或者躁狂/轻躁狂发作时患者极容易认为病情已经好转而自行停药，这给医生的治疗增添了很大困难。

喹硫平是获得美国FDA批准的可以单药治疗双相抑郁的非典型抗精神病药[6]，对此，各国学者已经进行了大量的研究和试验。2013年中国《双相障碍抑郁发作药物治疗专家建议》[2]指出双相抑郁的治疗，无论是急性发作期还是巩固维持期，喹硫平都是A级首选药。喹硫平与多种神经递质受体具有亲和作用，包括5-HT1A、5-HT2、D1和D2受体，但对M型胆碱受体无亲和力。在治疗剂量范围内，喹硫平对突触前5-HT1A受体具有较高的亲和力，从而显示出了5-HT1A部分激动剂特性。同时，喹硫平具有NET抑制作用和5-HT2C拮抗剂作用，这都与其改善抑郁作用有关[7]。

双相抑郁的临床表现，与中医所讲“郁证”的表现大致相似。现代临床上，肝气郁结这一证型较为多见。中医理论认为，此病病机为主要为肝气郁结。肝气不舒、气失条达，导致肝气郁结、气机失调，进而出现精神抑郁、胸胁胀满、脘痞嗳气、善太息，女性出现月经不调，舌苔薄白，脉弦等表现。同时，此病病位在脑，元神藏于脑内，气机失调，紊乱的气机上扰清窍，元神不宁，导致郁证发生。故而，在选择针刺穴位时，笔者选择了百会、四神聪、神庭等位于头部的穴位，太冲、蠡沟等肝经穴位，以内关、三阴交为主穴。百会位于头顶正中，阳气汇聚之处，能联络于脑内，调节阴阳，改善脑功能；四神聪为经外奇穴，位于百会穴周围，可协助百会穴调节气机阴阳，起到治疗作用；神庭位于前额部，亦归属督脉，为足太阳膀胱经与足阳明胃经之会穴，有人称其为“聪明穴”，充分说明其功效，针刺可清头散风、镇静安神。上述穴位均位于头部，针刺可达疏通经络、改善局部气血之功，能够调节神经系统，改善情绪。太冲、蠡沟为肝经重要穴位，同针能疏肝理气，调畅气机。内关为心包经络穴，通于阴维脉，针之能宽胸理气、镇静安神。三阴交为肝脾肾3条阴经气血交会之处，针刺可调补肝肾。诸穴配伍，可达疏通经络、疏肝理气之功效。作用机制方面，针刺可以改善抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能的失调[8]，也有研究显示针刺可以改善抑郁模型动物脑-肠轴功能失调[9]。

本研究应用喹硫平联合针刺治疗双相抑郁(肝气郁结型)，结果显示，中西医结合治疗不仅在效果上优于单独西药治疗，而且不良反应少，基本无转躁风险，更容易得到患者及家属的认可。同时，由于中医针刺治疗在国民心中根深蒂固的好印象，使得患者更容易树立治疗信心，服药及治疗的依从性较单纯服用西药好，因此，针刺联合西药治疗更值得临床推广。但由于本研究样本量小，仅观察肝气郁结型这一单一证型，对其他证型的参考价值有限。今后应当开展更加深入和广泛的研究，为更多患者提供有价值的疗效参考依据。