新生儿呼吸机相关性肺炎的发病率、病原菌特点及影响因素分析

朱 敏, 包道成, 蔡志勇

(江苏省盐城市妇幼保健院 新生儿科, 江苏 盐城, 224002)

随着临床诊疗技术水平的提升以及机械通气的应用，近年来新生儿呼吸衰竭发生率降低、救治成功率升高，但机械通气相关并发症尤其是呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生也增多，目前新生儿VAP的发生率呈逐年上升趋势[1]。VAP是指机械通气48 h后至脱离呼吸机后48 h内新发的肺部感染，是导致机械通气治疗失败、医疗费用增加、治疗难度加大和病死率升高的重要因素，可对新生儿生命安全造成严重威胁[2-3]。近年来，多重耐药菌问题日益突出，给临床抗感染治疗带来了严峻挑战，故有效防范VAP发生尤为重要。目前已有较多研究对新生儿VAP的病原学监测及影响因素进行分析，但结果存在较大差异，这可能与地域、年限等不同有关。本研究以江苏省盐城市妇幼保健院收治的192例行机械通气的新生儿作为研究对象，分析其VAP发病率、病原菌特点和影响因素，以期为江苏盐城地区新生儿VAP的临床防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年10月江苏省盐城市妇幼保健院收治的192例新生儿作为研究对象。纳入标准: ① 行机械通气治疗者; ② 出生时间在4周内者; ③ 出生后1 min Apgar评分为1～10分者。排除标准: ① 合并其他部位感染者; ② 合并实质性脏器功能不全者; ③ 存在先天性呼吸道畸形者。

1.2 方法

标本采集与鉴定: 根据无菌操作原则，采用吸痰管经气管插管采集下呼吸道痰液标本进行细菌鉴定，采集标本后立即送至医院检验科，在血平皿或巧克力平皿中进行菌种培养，于显微镜下观察，挑取可疑菌落，合格痰液标本可行细菌定量培养，使用Phoenix-100全自动微生物鉴定系统对样品予以菌种鉴定。

资料收集: 收集并整理所有新生儿的临床资料，包括性别、胎龄、分娩方式、出生体质量、出生后1 min Apgar评分、白蛋白水平、原发性疾病、床头有无抬高、脱机失败再插管情况、吸痰方式和机械通气时间。

1.3 VAP诊断标准

参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准: ① 发生于机械通气48 h后至脱离呼吸机后48 h内; ② 胸部X线检查示浸润性阴影; ③ 呼吸道分泌物中有病原菌; ④ 其他感染征象(至少达到1项)，包括体温超过38 ℃、外周血白细胞(WBC)较之前上升25%、肺部可闻及湿啰音、肺泡动脉氧分压差升高、血常规检查示炎症指标异常。满足①②③或①②④即可诊断为VAP[4-5]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 新生儿VAP发病率

本研究192例行机械通气的新生儿中, 24例发生VAP, VAP发病率为12.50%。将24例发生VAP的新生儿纳入VAP组，将未发生VAP的168例新生儿纳入无VAP组。

2.2 新生儿VAP病原菌分布情况

24例VAP新生儿痰液标本中共分离出病原菌株29株，其中革兰阴性菌21株(占72.41%)、革兰阳性菌8株(占27.59%)。革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌占比最高，其后为鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌等; 革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌占比最高，其后为肺炎链球菌、溶血性链球菌。见表1。

表1 新生儿VAP病原菌分布情况

2.3 VAP组和无VAP组临床资料比较

VAP组性别、分娩方式与无VAP组比较，差异无统计学意义(P>0.05); VAP组胎龄、出生体质量、出生后1 min Apgar评分、白蛋白水平、原发性疾病、床头抬高情况、脱机失败再插管情况、吸痰方式、机械通气时间与无VAP组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 VAP组和无VAP组临床资料比较

2.4 新生儿VAP发生的多因素Logistic回归分析

以新生儿VAP发生(否=0, 是=1)为因变量，以单因素分析中差异具有统计学意义的因素(胎龄、出生体质量、出生后1min Apgar评分、白蛋白、原发性疾病、床头抬高、脱机失败再插管、吸痰方式、机械通气时间)为自变量(赋值情况见表3)，进行多因素Logistic回归分析。分析结果显示，胎龄、出生体质量、出生后1min Apgar评分、白蛋白水平、床头抬高、脱机失败再插管、吸痰方式和机械通气时间均为新生儿VAP发生的影响因素(P<0.05), 见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 新生儿VAP发生的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

新生儿呼吸功能、免疫功能尚不成熟，接受机械通气治疗后容易发生VAP, 这不仅会加大疾病治疗难度，还会增加治疗费用和延长住院时间。本研究观察了192例行机械通气的新生儿VAP发生情况，结果显示VAP发病率为12.50%。周艳芳等[6]对湖南地区某医院新生儿VAP发病率进行统计，结果显示发病率为8.5%。虽然不同地区新生儿VAP发病率存在差异，但均处于较高水平，各医院需高度重视新生儿VAP发生情况。本院VAP新生儿感染病原菌分布情况显示，分离出的病原菌株主要为革兰阴性菌(72.41%), 其次是革兰阳性菌(27.59%); 革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌(27.59%)占比最高，其次为鲍氏不动杆菌(17.24%)、大肠埃希菌(13.79%)。李淑娟等[7]调查结果则显示, VAP新生儿下呼吸道痰液标本分离出的革兰阴性菌中，排名前3位的依次为大肠埃希菌(45.00%)、肺炎克雷伯菌(26.00%)、鲍氏不动杆菌(6.00%)。由此可见，尽管各类革兰阴性菌的占比有所不同，但主要菌种均为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌和大肠埃希菌，临床可针对上述病原菌的药物敏感试验结果给予针对性抗生素治疗。

尽管新生儿发生VAP后可接受相关治疗，但并非所有患儿均可获得满意疗效，相较于治疗更为重要的是尽可能降低新生儿VAP发生率，因此了解新生儿VAP发生的影响因素十分重要。本研究单因素及多因素Logistic回归分析结果显示，胎龄、出生体质量、出生后1 min Apgar评分、白蛋白水平、床头抬高、脱机失败再插管、吸痰方式和机械通气时间均为新生儿VAP发生的影响因素(P<0.05)。对于胎龄较小和出生体质量较低的新生儿而言，其发生细菌入侵和定植的风险较大，加之胎龄越小，器官组织功能和机体免疫功能越弱，故此类新生儿容易受到病原菌侵袭而发生VAP[8-9]。白蛋白水平较低提示新生儿营养状态不佳，会影响机体正常代谢，降低器官组织功能和免疫功能，使淋巴细胞功能受抑制，继而增加机体感染风险[10]。将床头抬高至一定角度，能够减轻患儿心脏负荷，降低食物反流误吸风险。相关研究[11]指出，床头抬高角度约为35°时，除了可减少胃内食物反流外，还能够促进肺部扩张，改善通气功能，从而降低VAP发生率。脱机失败再插管造成的多次插管可破坏机体黏膜屏障作用，促使上呼吸道病原菌向下蔓延，增加细菌进入下呼吸道的概率，且容易导致气道损伤，促使细菌定植于气管，增大了VAP发生风险。以往吸痰以开放性吸痰为主，但这会在一定程度上增高呼吸道感染概率[12-13], 而密闭式吸痰能在有效吸痰的同时，减少气管暴露于空气中，避免气管与不洁管路接触，进而预防VAP的发生。众多研究[14-17]表明，机械通气时间过长是导致VAP发生的重要原因之一。因此，针对上述影响因素，医护人员需强化对机械通气新生儿治疗和护理操作的细节管理，严格遵照无菌操作原则实施相关操作，密切关注新生儿病情变化，高度重视低体质量儿和早产儿的情况，并关注新生儿营养摄入情况，对于满足撤机条件的患儿应早日撤机。

综上所述，2018年1月—2021年10月江苏省盐城市妇幼保健院新生儿VAP发病率较高，其病原菌主要为革兰阴性菌。新生儿VAP发生与多种因素有关，临床医生可根据病原菌种类、药物敏感试验结果及危险因素实施针对性干预措施，以降低新生儿VAP发生风险，改善新生儿预后。