脓毒症急性胃肠损伤危险因素分析及中医干预观察

杨思雯 李思耐 张鑫 张羽 徐霄龙 宋麦芬

摘要 目的：探討多因素与脓毒症并发急性胃肠损伤的相关性以及中医干预该病的应用价值。方法：选取2014年7月至2017年5月友谊医院、广安门医院、北京中医医院重症监护病房（ICU）收治的脓毒症患者340例作为研究对象，根据住院期间是否出现急性胃肠损伤分为急性胃肠损伤组（n=88）和对照组（n=252），收集患者年龄、性别、机械通气、格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、平均动脉压（MAP）、发热、心率、呼吸频率、感染部位、肠鸣音、大便、白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（HGB）、总胆红素（TB）、血小板（PLT）、肌酐（Cr）及入院30 d预后情况;再根据患者是否应用中医药干预将脓毒症并发AGI患者分为中西医结合组和非中西医结合组，收集胃肠道症状及体征，构建多因素Logistic回归模型分析相关发病因素。结果：并发急性胃肠损伤患者病死率较对照组明显增多（P<0.01）。影响急性胃肠损伤的因素有机械通气比例、心率、发热比率、呼吸系统感染比率、消化系统感染比率、TB、Cr均显著高于对照组;AGI组患者MAP、PLT、中西医结合干预比率均显著低于对照组。多因素回归分析显示为机械通气（OR 2.508，P=0.005）、TB（OR 1.01、P=0.044）、中西医结合干预（OR 0.19，P<0.01）3个指标为脓毒症并发AGI的独立危险因素。中西医结合干预可有效改善脓毒症合并AGI患者的肠鸣音消失（P<0.01）及便秘（P<0.05）。结论：机械通气、TB、中西医结合干预是临床判断脓毒症合并AGI的有效指标，中西医结合干预可有效改善胃肠功能。

关键词 脓毒症;急性胃肠损伤;危险因素;中医药干预;多因素分析;Logistic回归模型;改善胃肠功能;胃气

Risk Factors of Acute Gastrointestinal Injury in Sepsis and Effect of TCM

YANG Siwen1，LI Sinai1，2，ZHANG Xin1，ZHANG Yu1，XU Xiaolong1，2，3，SONG Maifen1

（1 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100010，China; 2 Beijing Institute of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100010，China; 3 Clinical Treatment and Research Center of Sepsis in Traditional Chinese Medicine，Beijing 100010，China）

Abstract Objective：This study aims to explore the factors inducing acute gastrointestinal injury（AGI） in sepsis and the potential of traditional Chinese medicine（TCM） for treatment.Methods：A retrospective analysis of the clinical data of 340 patients with sepsis who were admitted in the ICU of Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University，Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，and Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2014 to May 2017 was performed.Those with AGI during hospitalization were regarded as the AGI group and cases without the AGI were classified into the control group.The information on the age，gender，mechanical ventilation，Glasgow Coma Scale（GCS） score，mean arterial pressure（MAP），fever，heart rate，respiratory frequency，infection site，bowel sound，stool，white blood cells（WBC），red blood cells（RBC），hemoglobin（HGB），total bilirubin（TB），platelets（PLT），creatinine（Cr），and the prognosis 30 days after admission was collected.Then，patients with AGI in sepsis to whom Chinese medicine was applied were categorized into integrated traditional Chinese and western medicine（TCMW） group and those without the application of Chinese medicine were included in the non-TCMW group.Data on the gastrointestinal symptoms and signs were collected，and a multivariate logistic regression model was constructed to analyze related pathogenic factors.Results：The mortality rate in the AGI group was higher than that in the control group（P<0.01）.The proportion of mechanical ventilation，heart rate，fever rate，respiratory system infection rate，digestive system infection rate，TB，and Cr were significantly higher in the AGI group than in the control group，while the MAP，PLT，and proportion of intervention with TCMW were significantly lower than those in the control group.Multivariate regression analysis suggested that mechanical ventilation（OR 2.508，P=0.005），TB（OR 1.01，P=0.044），and intervention with TCMW（OR 0.19，P<0.01） were independent risk factors for AGI in sepsis.TCMW can effectively improve the disappearance of bowel sound（P<0.01） and constipation（P<0.05） in patients with AGI in sepsis.Conclusion：Mechanical ventilation，TB，and TCMW are predictors of AGI in sepsis in clinical settings，and TCMW can improve the gastrointestinal function.C2D5BA86-65F2-4874-9215-7F046271D7EC

Keywords Sepsis; Acute gastrointestinal injury; Risk factors; Traditional Chinese medicine intervention; Multivariate analysis; Logistic regression model; Improving gastrointestinal function; Stomach qi

中图分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.08.019

脓毒症是重症医学临床工作中经常面对的问题，是重症医学领域重难点问题。脓毒症导致多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS），最常累及的器官为胃肠道[1]。急性胃肠损伤（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）是MODS的局部器官表现。当AGI发生时肠道内毒素、细菌易位可诱发、加重脓毒症的病情，进而促进MODS的病理生理进程，造成恶性循环，提升死亡率及住院费用。如何预测和识别脓毒症AGI的发生，加强对脓毒症AGI患者的预防和治疗，及时恢复患者胃肠功能，已成为脓毒症患者诊治的关键环节之一[2-3]。中医学从“整体观念”出发，辨证论治，注重脏腑功能之间的联系，重视固护脾胃，在改善危重症患者胃肠功能方面具有一定的治疗优势[4]。本研究通过对北京市内一家三级甲等综合医院以及两家三级甲等中医专科医院收治的340例脓毒症患者进行横断面研究，以探討脓毒症胃肠损伤相关危险因素，并观察中西医结合的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2017年5月友谊医院、广安门医院、北京中医医院加强监护病房收治的脓毒症患者340例作为研究对象，根据脓毒症患者住院期间是否出现AGI分为AGI组（n=88）和对照组（n=252）。AGI组中男56例，女32例，年龄20～101岁，平均年龄（72.15±17.14）岁，住院时间0～65 d，平均住院时间（11.86±11.19）d;对照组中男144例，女108例，年龄24～101岁，平均年龄（75.67±14.36）岁，住院时间0～61 d，平均住院时间（16.20±13.53）d。住院30 d时生存234例，死亡106例，病死率为31.2%。根据患者是否应用中医药干预（包括中药注射液、中药汤剂、中药灌肠）将脓毒症并发AGI患者分为中西医结合组（n=39）和非中西医结合组（n=49）。2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 1）脓毒症诊断标准参考欧美为重症学会The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[5]，即存在感染的基础上，脓毒症相关序贯器官衰竭评分≥2分。见表1。2）AGI诊断标准参考欧洲重症医学会关于“重症患者胃肠道功能障碍的推荐意见中AGI诊断标准”，AGI分级：1级，存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险;2级：胃肠功能障碍;3级：胃肠功能衰竭;4级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。

1.3 纳入标准 1）患者年龄>18岁，临床资料完整;2）符合上述诊断标准。

1.4 排除标准 1）胃肠道手术切除史;2）胃肠道肿瘤;3）严重慢性心、肾功能不全和免疫缺陷者;4）急性脑血管病变者;5）不可复苏的临终状态;6）治疗过程中各种原因自动出院者。

1.5 脱落与剔除标准 1）治疗过程中发生严重药物不良反应;2）病例记录不完整。

1.6 观察指标 1）收集患者的基本资料，包括年龄、性别，入院30 d内预后情况;2）入组时的情况：有无机械通气格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）、发热情况、心率、呼吸频率、感染部位、肠鸣音情况、大便情况、血白细胞计数（White Blood Cell，WBC）、血红细胞计数（Red Blood Cell，RBC）、血红蛋白（Hemoglobin，HGB）、总胆红素（Total Bilirubin，TB）、血小板计数（Platelet，PLT）、肌酐（Creatinine，CRE）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布组间比较采用t检验，非正态分布组间比较用非参数秩和检验;计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验;将单因素分析中P<0.1的变量纳入到Logistic回归模型中进行多因素分析;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况 纳入本研究的340例脓毒症患者中，AGI组患者88例，发病率为25.9%，住院30 d时生存43例，死亡45例，病死率为51.1%。对照组患者252例，住院30 d时生存191例，死亡61例，病死率为24.2%。与对照组比较，AGI组病死率差异有统计学意义。见表2。

2.2 影响脓毒症并发AGI的单因素分析 AGI组患者使用机械通气比例（P<0.01）、心率（P<0.01）、发热（P<0.05）、呼吸系统感染（P<0.05）、消化系统感染（P<0.01）、TB（P<0.01）、CRE（P<0.01）均显著高于对照组;AGI组患者MAP（P<0.01）、PLT（P<0.01）、中西医结合干预比率均显著低于对照组（P<0.01）。2组患者组间性别、年龄、GCS评分、呼吸频率、泌尿系统感染、血液系统感染、皮肤系统感染、大便异常情况、WBC、RBC、HGB数值差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。C2D5BA86-65F2-4874-9215-7F046271D7EC

2.3 脓毒症并发AGI的多因素Logistic回归分析  多因素Logistic回归分析显示，中西医结合干预与脓毒症并发AGI风险负相关（OR=0.190，P<0.001），使用机械通气（OR=2.508，P=0.005）、TB（OR=1.010，P=0.044）与脓毒症并发AGI风险正相关。见表4。

2.4 中西医结合干预对脓毒症并发AGI患者胃肠症状的影响 中西医结合组脓毒症并发AGI患者与非中西医结合组患者比较，发生肠鸣音消失（P<0.01）和便秘（P<0.05）的比率显著降低，发生大便异常、肠鸣音减弱、胃液潴留和腹泻的概率2组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 脓毒症并发急性胃肠损伤的危险因素分析   脓毒症可引发MODS，不仅导致AGI，还可导致其他脏器功能受损，包括呼吸功能衰竭、肝肾功能衰竭等。Logistic多因素分析表明机械通气与脓毒症并发AGI风险正相关，提示脓毒症患者呼吸功能与AGI的发生密切相关。中医认为手太阴肺经与手阳明大肠经互为表里，肺与大肠的功能是相互制约相互影响的，《黄帝内经·灵枢》即有“肺合大肠，大肠者，传导之府”“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，《证因脉治·卷三》曰：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”《黄帝内经·灵枢》中“腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”所云[6]。现代医学认为，当MODS发生引起呼吸衰竭时，由于肺、肠特殊的同源性结构，病原菌在突破肺部屏障的同时也极易突破肠道屏障，影响肠道菌群，造成胃肠损伤;同时，肠道菌群移位也有机会造成或加重呼吸道感染;此外，当呼吸功能衰竭时，肺泡巨噬细胞免疫功能受损可导致机体对细菌吞噬和杀伤能力降低，加重病情进展[7-8]。本研究结果还表明总胆红素水平与脓毒症并发AGI风险正相关，提示脓毒症患者肝功能与AGI的发生密切相关。中医的“黄疸”与胆红素升高关系密切，而中医对黄疸的辨治更侧重于“脾”。在《金匮要略·黄疸》中有“寸口脉浮而缓……缓则为痹。痹非中分，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”，说明黄疸的形成与脾胃失常相关，治疗方面也以健脾利湿为主[9]。Marshall[10]在1998年首次提出肝肠轴的概念，当外源性因素损害肠道屏蔽功能后，肠道菌群极易发生移位，进而肠道内内毒素通过入侵门脉系统而激活肝脏库普弗细胞;当机体遭受较为严重的外伤、感染等打击时，肠黏膜通透性增高，胃肠道屏蔽功能相对减弱，内毒素以及肠道细菌移位入肝脏的数量增多，导致肝脏自身免疫性的消除功能不足、稳态破坏，同时库普弗细胞释放炎症介质及细胞因子入血并损伤相应的靶器官，对机体及肠道同时造成“二次打击”[11-13]。

3.2 中西醫结合防治脓毒症并发急性胃肠损伤效果观察 中医理论认为胃肠损伤的发生与脾胃有关，把脾胃功能运转良好称为“有胃气”。《灵枢·五味》指出“五脏六腑皆享气于胃”。《黄帝内经》提出“有胃气则生，无胃气则死”，认为“胃气”受损则危及生命，充分论述了其对疾病预后的重要性[4，14-16]。西医认为胃肠道是MODS的“靶器官”，是重症患者最先受损的器官之一[17]。当人体在经历重症疾病处于严重的病理状态循环血容量不足时，为保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注，胃肠道血管最早收缩致血流灌注不足，可迅速发生黏膜屏障、消化吸收及胃肠动力三方面障碍，此时存储在肠道的细菌和内毒素移位可致肠源性感染，进而诱发全身炎症反应，若病情未能得到有效控制则可发展为MODS甚至死亡[18]。本研究结果表明，脓毒症并发AGI患者住院30 d死亡率为51.1%，非AGI患者住院30 d死亡率为24.2%，这一结果与中医“胃气”强弱影响重症患者预后的观点一致。鉴于单纯西医防治危重症患者AGI的难治性和局限性，近年来大量临床工作者尝试将西医联合中医疗法（中药汤剂、穴位按摩、针灸、外敷、穴位贴敷等）防治危重症患者AGI，取得了较好的临床效果。杨壮智等[19]对机械通气伴AGI患者在常规西医治疗基础上联合中医疗法，结果显示中西医结合治疗明显优于单一西医疗法;有研究采用中西医结合治疗严重脓毒症并发AGI患者，并观察其疗效，观察组在常规西医治疗基础上根据中医辨证分型分别给予不同的方药，对照组按常规西医治疗，结果发现，中西结合能明显促进胃动素分泌，改善危重症患者AGI，并降低患者病死率[20-22];王理锋和周飞[23]在常规治疗基础上加用中医辨证治疗危重症AGI患者，结果显示中西医结合能显著改善其临床症状和胃肠功能。本研究结果显示，中西医结合干预是脓毒症患者并发AGI的影响因素之一（P<0.01），并且Logistic回归分析表明中西医结合干预与脓毒症并发AGI显著负相关，证明中西医结合干预可显著降低脓毒症患者并发AGI的风险。此外，中西医结合干预的脓毒症AGI患者发生肠鸣音消失（P<0.01）和便秘（P<0.05）的比率显著降低，表明中西医结合干预可改善脓毒症AGI患者胃肠功能。

综上所述，脓毒症并发的多器官功能损伤中，胃肠功能损伤的发生率最高，胃肠道既是脓毒症的启动因素，也是受累器官，脓毒症并发AGI严重影响患者预后。中西医结合干预可显著降低脓毒症患者并发AGI的风险，并且能够改善脓毒症AGI患者的胃肠功能。机械通气、总胆红素水平是脓毒症并发AGI的危险因素，通过对肺肠轴、肝肠轴的中西医认识，在临床中能否利用中医既病防变、未病先防的治疗理论，预防脓毒症AGI的发生，延缓疾病进展，还需要进一步研究探索。

越来越多的研究对脓毒症及其并发症进行危险因素分析，以期对疾病进行更全面的了解以达到尽早控制疾病发展的目的。本研究通过多中心研究分析脓毒症并发AGI的危险因素，有助于临床中及早防控脓毒症并发AGI，如减少机械通气时间及控制肝功进展。同时本研究也较为客观地证实中医药在治疗脓毒症合并AGI的重要地位。但本研究也存在一定局限性，如涉及的检验结果较为单一、样本量有限等，仍有待进一步探讨。C2D5BA86-65F2-4874-9215-7F046271D7EC

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（2020-04-06收稿 本文编辑：吴珊）C2D5BA86-65F2-4874-9215-7F046271D7EC