憩室内乳头合并胆总管结石两种内镜治疗方式的临床价值

任梦华 孙淑珍 王红建

[摘要] 目的 探討内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张术（sEST+EPBD）与常规内镜下乳头括约肌切开术（EST）治疗憩室内乳头合并胆总管结石的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2017年1月至2020年3月在郑州大学第一附属医院行内镜逆行胰胆管造影术的103例憩室内乳头合并胆总管结石患者，按照手术方法，分为sEST+EPBD组（n=47）和EST组（n=56）。比较两组患者取石效果：一次性取石成功率、结石完全清除率、机械碎石率、平均取石次数、手术时间及术后并发症的：出血、高淀粉酶血症、胰腺炎发生率等。结果 sEST+EPBD组一次取石成功率高于EST组（89.36% vs. 71.43%， χ2=5.063，P<0.05），sEST+EPBD组平均取石次数低于EST组[（1.11±0.31） vs.（1.39±0.68）次，χ2=2.823，P<0.05]，sEST+EPBD组术后高淀粉酶血症高于EST组（14.89% vs. 1.79%，χ2=4.436，P<0.05），EST组术后出血率高于sEST+EPBD组，差异有统计学意义（10.71% vs. 0，P<0.05）。结论 sEST+EPBD与EST均是治疗憩室内乳头合并胆总管结石的安全、有效方式。sEST+EPBD一次性取石效果优于EST，但要警惕术后高淀粉酶血症的发生。

[关键词] 内镜逆行胰胆管造影术;内镜下乳头括约肌切开术;球囊扩张术;憩室内乳头;胆总管结石

[中图分类号] R575.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0029-05

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic sphincterotomy combined with balloon dilatation （sEST+EPBD） and conventional endoscopic sphincterotomy （EST） in the treatment of diverticula papilla with choledocholithiasis. Methods A retrospective analysis of 103 patients with diverticula papilla combined with choledocholithiasis who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2017 to March 2020 was conducted. They were divided into the sEST+EPBD group （n=47） and the EST group （n=56） according to the surgical method. The effect of stone removal， success rate of one-time stone removal， complete stone removal rate， mechanical lithotripsy rate， average number of stone removal， operation time， and incidence of postoperative complications， such as bleeding， hyperamylasemia， and pancreatitis were compared between the two groups. Results The success rate of one-time stone removal in the sEST+EPBD group was higher than that in the EST group （89.36% vs. 71.43%，χ2=5.063， P<0.05）. The average number of stone removal in the sEST+EPBD group was lower than that in the EST group [（1.11±0.31] vs.[1.39±0.68]，χ2=2.823， P<0.05）. The incidence of postoperative hyperamylasemia in the sEST+EPBD group was higher than that in the EST group （14.89% vs. 1.79%，χ2=4.436， P<0.05）. The incidence of postoperative bleeding in the EST group was higher than that in the sEST+EPBD group （10.71% vs. 0， P<0.05）. All differences were statistically significant. Conclusion Both sEST+EPBD and EST are safe and effective in the treatment of diverticula papilla combined with choledocholithiasis. The sEST+EPBD is more effective than EST in terms of one-time stone removal. However， we should pay attention to the postoperative hyperamylasemia.43219887-3193-47EA-89EB-1AB3825AF3B7

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Endoscopic sphincterotomy; Balloon dilatation; Diverticula papilla; Choledocholithiasis

憩室内乳头（intradiverticular papilla）为壶腹周围憩室（periampullary diverticula，PAD）的1个亚型[1]，憩室包绕乳头，故称为憩室内乳头，因该型憩室往往直径大、更靠近乳头，易压迫远端胆管，造成胆汁淤积，容易导致胆总管结石形成[2]。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）是胆总管结石的重要治疗手段。憩室内乳头位于憩室内，因乳头位置隐蔽、大多存在胆胰管走向改变合并扭曲，给ERCP插管、取石带来很大的挑战[3，4]。因此选择合适的手术方式、有效规避风险极其重要。本研究回顾性分析2017年1月至2020年3月就诊于郑州大学第一附属医院的103例憩室内乳头合并胆总管结石患者，比较行乳头括约肌小切开联合球囊扩张术（limited endoscopic sphincterotomy plus endoscopic papillary balloon dilatation，sEST+EPBD）与常规内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）治疗憩室内乳头合并胆总管结石的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年3月就诊于郑州大学第一附属医院消化内科，完善影像学检查考虑胆总管结石，后经ERCP明确诊断为憩室内乳头合并胆总管结石患者103例，对入选患者的临床资料进行回顾性分析。根据治疗方式不同，103例患者分为sEST+EPBD组（n=47）和EST组（n=56）。纳入标准：（1）影像学检查提示胆总管结石;（2）ERCP明确诊断为憩室内乳头合并胆总管结石;（3）首次行ERCP。排除标准：（1）曾行EST、EPBD等ERCP治疗史[5];（2）曾行致使胆道解剖结构改变手术，如胆肠吻合术、胃大部分切除术等[6];（3）合并胆管狭窄、肝内胆管结石、胆管占位等[7];（4）凝血功能异常[8]。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有患者均在术前签署知情同意书。sEST+EPBD组和EST组患者在性别、年龄、结石数量以及结石直径方面比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术器械  日本Olympus公司的JF260型十二指肠镜、 一次性高频乳头切开刀、胆管支架、鼻胆引流管;Cook公司取石球囊、扩张球囊、取石网篮、机械碎石网篮;美国Boston公司黄斑马导丝;德国ICC200高频电发生器等。

1.2.2 操作经过  患者俯卧位，局麻下进行，均由ERCP经验丰富的内镜医师进行操作。十二指肠镜进至十二指肠降部，观察乳头与憩室的关系，确认乳头在憩室内后，冲洗憩室，清晰暴露出乳头开口（图1 a）。导管成功插管后注射造影剂，使胆管显影（图1 b），观察胆总管走向及结石数量和结石大小。sEST+EPBD组：切开长度不超过乳头的1/3，沿胆总管轴向行乳头括约肌小切开（图1 c），保留导丝，退出切开刀。然后进行球囊扩张（图1 d），逐级扩张乳头括约肌，通常选择与结石直径相仿但不超过远端胆管直径的球囊，在X线辅助下调整球囊，逐渐加压至球囊腰部消失并持续1 min左右。EST组：根据结石直径和数量选择中切开。乳头括约肌成形后，采用取石球囊或取石网篮取石（图1 e），当结石较大，采用机械碎石网篮绞碎后取出。一次不能取出全部结石或患者无法长时间耐受手术者，放置鼻胆引流管（图1f），3～5 d后再次取石。取石困难患者，估计难以取出时放置塑料支架（图1g），3～6个月后再次尝试取出支架和结石。

1.2.3 术后处理及随访  术后禁食、禁水，给予抑酸、抗感染、营养支持等对症处理，并给予生长抑素泵入以预防术后胰腺炎的发生。术后6 h、24 h复查血常规、淀粉酶、脂肪酶、肝功能。随访12个月，时间截止2021年3月，观察有无迟发性穿孔、出血、胆总管结石复发、患者生存情况。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1 取石效果  一次性取石成功率、结石完全清除率、机械碎石率、胆管支架置入率、平均取石次数及手术时間。一次取石成功：首次行ERCP取石，十二指肠镜进到十二指肠降部找到乳头并插管成功，ERCP术后造影未发现残余结石，称为一次性取石成功[9]。结石完全清除：经过一次或几次ERCP，最后行鼻造影检查未见结石残留，称为结石完全清除。

1.3.2术后并发症  出血：ERCP术后患者出现消化道出血表现，如呕血、便血、黑便等。大量出血：血压下降，血红蛋白减低，达到输血指征，需要输血治疗[10]。少量出血：血压无明显改变，内镜干预后出血停止，不需要输血治疗[10]。术后胰腺炎、高淀粉血症、穿孔、胆道感染定义遵照COTTON标准[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组取石情况比较

sEST+EPBD组一次性取石成功率显著高于EST组（89.36% vs. 71.43%，P<0.05），sEST+EPBD组平均取石次数显著低于EST组[（1.11±0.31）次 vs. （1.39±0.68）次]，差异有统计学意义（P<0.05）。EST组胆道支架置入率为25.0%，高于sEST+EPBD组的10.64%，但差异无统计学意义（P=0.061）。结石完全清除率（93.62%vs. 89.29%， P=0.671）、机械碎石率（4.26% vs. 10.71%，P=0.395）、手术时间（43.81±7.98）min vs. （45.88±8.82）min， P=0.219， 两组差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。2.2 两组术后并发症比较43219887-3193-47EA-89EB-1AB3825AF3B7

sEST+EPBD组高淀粉酶血症发生率显著高于EST组，差异有统计学意义（14.89% vs. 1.79%，P<0.05）。sEST+EPBD组中有1例发生术后急性胰腺炎，表现为腹痛、腹胀较前加重，术后6 h、24 h淀粉酶、脂肪酶较术前升高，经过禁食水、抑酸、补液及生长抑素应用后病情好转。EST组术后有6例出血，出血率显著高于sEST+EPBD组（10.71% vs. 0，P<0.05），其中1例术后大量出血，表现为呕血、黑便，血红蛋白下降，给予输血、内镜下止血等对症处理后，出血停止;5 例为少量出血，血红蛋白无明显下降，给予钛夹、电凝处理后出血停止;3例发生术后胆道感染，其发生率与sEST+EPBD组比较，差异无统计学意义（5.36% vs. 0，P=0.248），1例发生术后穿孔，表现腹痛、颈部肿胀，腹部CT提示纵隔、右侧腹壁及腹腔内积气，保守治疗后，病情好转出院。sEST+EPBD组总的并发症发生率与EST组相比，差异无统计学意义（17.02% vs. 19.64%，P=0.733）。见表3。

2.3 两组随访情况比较

通过门诊或电话形式进行随访，随访12个月，103例患者均获得随访。两组随访期间均无迟发性出血、穿孔，所有患者健康生存。EST组胆总管结石复发率为7.14%（4/56），sEST+EPBD组结石复发率为2.13%（1/47），差异无统计学意义（P=0.472）。

3讨论

憩室内乳头为PAD的1个亚型[1]，约占PAD比例的7%～12%[2，4]。因憩室内乳头常位于胆总管下端，可直接压迫胆总管，造成胆汁淤积，且憩室内容易食物滞留，可导致Oddi括约肌节律、收缩力减弱，胆道细菌感染率升高，促进胆管结石的形成[4]。Chen等[12]研究表明憩室内乳头患者大多存在胆胰管走向改变，且平均年龄较大，取石困难率高。年龄大的患者往往合并基础疾病多，对外科手术的耐受性较差[13]。目前，ERCP已成为胆总管结石的重要治疗手段。国内外有研究[6，14-15]对比分析EST、EPBD、sEST+EPBD治疗PAD合并胆总管结石的安全性及有效性，但鲜有文献进一步将憩室进行分型探讨，憩室内乳头占PAD的比例相对较低[2，4]，因此得出的结论往往具有一定的局限性。如何提高憩室内乳头患者取石成功率，减少术后并发症的发生极其重要。

本次研究发现，sEST+EPBD组一次取石成功率显著高于EST组，EST组一次取石成功率71.43%，低于目前报道的一次取石成功率[5，7]。考虑可能原因为憩室内乳头位置相对特殊，憩室包绕乳头，切开方向不好判断，且仅有黏膜层及浆膜层，肌层薄弱甚至缺如[10]，为减少出血、穿孔风险，EST切开范围往往相对较小，当结石直径过大时难以顺利取出，导致结石一次取出困难，一次取石成功率降低。sEST+EPBD组在乳头小切开基础上进行球囊扩张，根据远端胆管直径和结石大小选择合适大小球囊进行扩张，增加可操作空间[7]，提高一次取石成功率。本次研究还发现EST组胆道支架置入率和取石次数较sEST+EPBD组高，当一次取石失败后，可放置胆道支架达到引流目的，缓解患者症状，数月后再次取石，支架与结石进行磨合，结石直径可有一定程度减少，提高再次取石成功率。

本研究中两组术后总并发症发生率，略高于目前报道的ERCP取石术后并发症发生率[12，16]，考虑可能原因为憩室内乳头位置相对较隐蔽，导致插管困难，手术操作时间相对较长，胰管口与胆管口较近，操作过程中对胆管产生的压力容易波及胰管，从而导致高淀粉酶血症、急性胰腺炎的发生[2]。黏膜下平滑肌层薄弱甚至消失，穿孔风险较高。憩室内乳头位置隐蔽，手术视野差，操作困难程度加大，还存在乳头供给血管走行变异可能[14，17]，稍有不慎容易误伤血管。EST组术后出血发生率为10.71%，显著高于sEST+EPBD组，考虑行EST常规切开时，由于乳头位置过于隐蔽，视野差，胆管走形方向难以预测[18-19]，导致切开方向和切开长度不好把握，容易出现切开长度过大或者误伤乳头周围血管。而乳头小切开时，切开范围小，行球囊扩张时，黏膜沿着切开方向撕开，出血风险较常规EST减低，球囊的压迫也有降低出血风险的作用[20-21]。周瀛[22]认为高淀粉酶血症患者容易发展成胰腺炎，血清淀粉酶水平可作为胰腺炎的预测指标。本次研究中，sEST+EPBD组术后高淀粉酶血症发生率为14.58%，显著高于EST組（1.79%）。考虑可能原因为胆胰管走形方向存在变异，合并扭曲[3]，当采用球囊进行扩张时，对乳头括约肌及临近的胰管有压迫作用，导致胰管周围组织损伤、水肿，胰管内压力增高，胰液排出不畅，易导致高淀粉酶血症、胰腺炎的发生[2，7]。而EST组乳头括约肌切开范围相对较大，降低胆管取石操作对胰管产生的影响，且当结石过大或取石困难时，不强行取石，通过胆道支架置入达到胆道引流的目的，减少对乳头刺激，降低乳头水肿及组织损伤的程度。sEST+EPBD组胰腺炎发生率仅为2.08%，考虑与术后常规进行鼻胆管引流[23]及生长抑素抑制胰酶分泌有关。EST组有1例发生术后穿孔，考虑和憩室内乳头位置隐蔽、切开方向难以把握有关，通常认为切口若偏离推荐的部位（11～1点），特别是超过2点，更容易发生穿孔[24]。且憩室内乳头平滑肌缺失，仅有黏膜层和浆膜层，当石头直径过大，取石时对胆管有损伤，行EST切开时易发生胆管损伤甚至穿孔[25]。

综上所述，乳头括约肌小切开联合球囊扩张术、常规内镜下乳头括约肌切开术均是治疗憩室内乳头合并胆总管结石的安全、有效方式。但乳头括约肌小切开联合球囊扩张术一次性取石效果要优于常规内镜下乳头括约肌切开术，可减少患者手术次数，降低患者多次手术的痛苦，但要警惕术后高淀粉酶血症的发生。

[参考文献]

[1]   Li X， Zhu K， Zhang L， et al. Periampullary diverticulum may be an important factor for the occurrence and recurrence of bile duct stones[J].World J Surg，2012，36（11）：2666-2669.43219887-3193-47EA-89EB-1AB3825AF3B7

[2]   Chen Q， Zhang Y， Tang Z， et al. The role of periampullary diverticulum on the incidence of pancreaticobiliary diseases and the outcome of endoscopic retrograde cholan giopancr-eatography[J].Arch Med Sci，2020，17（4）：905-914.

[3]   Jayaraj M， Mohan BP， Dhindsa BS， et al. Periampullary diverticula and ERCP outcomes：A systematic review and Meta-Analysis[J].Dig Dis Sci，2019，64（5）：1364-1376.

[4]   Yue P， Zhu KX， Wang HP， et al. Clinical significance of different periampullary diverticulum classifications for endoscopic retrograde cholangiopancreatography cannulation[J].World J Gastroenterol，2020，26（19）：2403-2415.

[5]   鲁晓芳，李柯，李欣，等.Oddi括约肌功能与经内镜乳头括约肌切开术后远期并发症的关系[J].中华消化内镜杂志，2020，37（3）：218-220.

[6]   Kogure H，Kawahata S，Mukai T，et al.Multicenter randomized trial of endoscopic papillary large balloon dilation without sphincterotomy versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones： MARVELOUS trial[J].Endoscopy， 2020，52（9）：736-744.

[7]   Guo SB， Meng H， Duan ZJ，et al. Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation vs sphincterotomy alone for removal of common bile duct stones[J]. World J Gastroenterol，2014，20（47）：17 962-17 969.

[8]   Yan J， Zhou CX， Wang C， et al. Risk factors for delayed hemorrhage after endoscopic sphincterotomy[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2020，19（5）：467-472.

[9]   孫燕，李俊，宋森涛，等.胆道双塑料支架联合熊去氧胆酸对困难胆总管巨大结石的临床疗效[J].实用医学杂志，2020，36（24）：3373-3377.

[10]  Hu Y， Kou DQ， Guo SB. The influence of periampullary diverticula on ERCP for treatment of common bile duct stones[J].Sci Rep. 2020，10（1）：11477.

[11]  Christoforidis E， Goulimaris I， Kanellos I， et al. The role of juxtapapillary duodenal diverticula in biliary stone disease[J].Gastrointest Endosc. 2002，55（4）：543-547.

[12]  Chen L， Xia L， Lu Y， Bie L， et al. Influence of periampullary diverticulum on the occurrence of pancreaticobiliary diseases and outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Eur J Gastroenterol Hepatol， 2017，29（1）：105-111.

[13]  曹娇娇，邹晓平，韩光曙.内镜治疗80岁以上高龄胆总管结石患者的价值[J].中华消化内镜杂志，2020，37（5）：331-335.

[14]  刘靖正，任重，秦文政，等.内镜逆行胰胆管造影取石治疗老龄壶腹周围憩室伴发胆总管结石病患者的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2017，16（4）：380-384.

[15]  Zulli C， Grande G， Tontini GE， et al. Endoscopic papillary large balloon dilation in patients with large biliary stones and periampullary diverticula： Results of a multicentric series[J].Dig Liver Dis，2018，50（8）：828-832.43219887-3193-47EA-89EB-1AB3825AF3B7

[16]  ASGE Standards of Practice Committee， Chandrasekhara V， Khashab MA， et al. Adverse events associated with ERCP[J].Gastrointest Endosc. 2017，85（1）：32-47.

[17]  Jakubczyk E， Pazurek M， Mokrowiecka A， et al. The position of a duodenal diverticulum in the area of the major duodenal papilla and its potential clinical implications[J].Folia Morphol （Warsz），2021，80（1）：106-113.

[18]  Mu P， Yue P， Li F， et al.Does periampullary diverticulum affect ERCP cannulation and post-procedure complications an up-to-date meta-analysis[J].Turk J Gastroenterol，2020， 31（3）：193-204.

[19]  Kim HW， Kang DH， Choi CW， et al. Limited endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation for choledocholithiasis with periampullary diverticula[J].World J Gastroenterol，2010，16（34）： 4335-4340.

[20]  Hakutar， Kogure H， Nakai Y， et al.Endoscopic papillary large balloon dilation without sphincterotomy for users of antithrombotic agents： A multicenter retrospective study[J]. Dig Endosc，2019，31（3）：316-322.

[21]  賀永锋，汤善宏，郭文伟，等. 内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张治疗老年胆总管多发巨大结石的效果及安全性分析[J]. 临床肝胆病杂志，2018，34（2）：341-345.

[22]  周瀛. 内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术治疗胆总管结石的疗效及对患者血清淀粉酶的影响[J]. 中国内镜杂志，2015，21（7）：693-696.

[23]  梁彩霞，张健康. 鼻胆管引流在预防ERCP术后胰腺炎中的疗效观察[J]. 中国现代医生，2015，53（35）：81-84.

[24]  Cotton PB， Lehman G， Vennes J， et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management： An attempt at consensus[J].Gastrointest Endosc，1991，37（3）：383-393.

[25]  Karaahmet F， Kekilli M. The presence of periampullary diverticulum increased the complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2018，30（9）：1009-1012.

（收稿日期：2021-10-19）43219887-3193-47EA-89EB-1AB3825AF3B7