柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁肾虚血瘀型不寐1例

杨进 王静 李陈渝

[摘要] 不寐是内科常见疾病之一，中医将此病归属于“心系”疾病范畴，临床上以肝火扰心、心脾两虚、心肾不交等证常见。肝郁肾虚血瘀证并非临床常见不寐证型，患者除了不能获得正常睡眠外，还可伴随情绪烦躁、低落、兴趣减退、肢冷等症状，或合并其他躯体化障碍。尽管其症状表现复杂，但病机上仍归属不寐“阳不入阴、阴阳失交”的基本病机，故治疗上仍遵从“交通阴阳”治则。本文通过1例柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肝郁肾虚血瘀型不寐的个案报道，拓展疏肝降逆法治疗不寐的临床新思路。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，具有和解少阳，通阳泄热，重镇安神之功效。本文结合病案，分析病因病机、组方用药和现代药理研究，以探讨柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁肾虚血瘀型不寐的辨证论治思路。

[关键词] 不寐;柴胡加龙骨牡蛎汤;焦虑抑郁;肝郁肾虚血瘀;个案报道

[中图分类号] R221          [文献标识码] C          [文章編号] 1673-9701（2022）11-0170-04

[Abstract] Insomnia is a common disease in internal medicine and is categorized as a "heart system" disease in traditional Chinese medicine. Common clinical symptoms include liver fire disturbing the heart， heart and spleen deficiency， and heart and kidney failure. Insomnia of liver stagnation， kidney deficiency and blood stasis type is clinically rare. In addition to being unable to get normal sleep， patients also have symptoms such as irritability， depression， loss of interest， cold limbs， or other somatization disorders. Although the symptoms are complex， the pathogenesis of insomnia still belongs to the basic pathogenesis of insomnia of yang not entering yin， and imbalance of yin and yang. Therefore， the treatment still follows the rule of interlocking yin and yang. This paper provides a case report of Chaihu plus Longgumuli Decoction in the treatment of insomnia of liver stagnation， kidney deficiency and blood stasis type， to expand the new ideas of soothing the liver and reducing the adverse events in the treatment of insomnia. Chaihu plus Longgumuli Decoction is originated from Treatise on Febrile Diseases， which has the effect of reconciling Shaoyang， promoting Yang and releasing heat， and soothing the nerves. This paper analyzes the etiology and pathogenesis， medication formulation and modern pharmacological research， combined with medical records， to explore the treatment of insomnia of liver stagnation， kidney deficiency and blood stasis using Chaihu plus Longgumuli Decoction.

[Key words] Insomnia; Chaihu plus Longgumuli Decoction; Anxiety and depression; Liver stagnation， kidney deficiency and blood stasis; Case Report

不寐即失眠，是以入睡困难或睡眠维持障碍，从而引起患者睡眠质量不满的睡眠障碍，患者常伴随疲劳不适，注意力、专注力或记忆力受损、情绪不稳、白天嗜睡等多种问题[1]。早在《内经》便提出“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，后世医家丰富了不寐的病机，如张景岳《景岳全书》记载：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。《中医内科学》[2]将不寐常见证型总结为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证五种。肝郁肾虚血瘀证并非临床常见不寐证型，笔者门诊跟师发现，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肝郁肾虚血瘀型不寐效果较好，本文选取其中一份病案，现报道如下。

1 病例报告

熊某，女，56岁，2021年2月6日初诊。主诉：失眠20年，加重2年。现病史：患者20年前无明显诱因出现失眠，近2年退休后出现失眠加重。曾于当地医院就诊，服用中药调理未见明显好转。平素22点左右上床，辗转反侧，多数情况下3点后才能入睡，睡眠浅，多梦，中途5～6时左右醒后难以再睡，后持续晕晕乎乎状态，8起床，自觉夜间只能睡2 h左右，严重时自己感整夜未睡，午休2～3 h（睡不着）。白天精力欠佳，头昏痛，眼睛干涩、胀痛，稍有心慌、胸闷，肢冷，长期情绪焦虑、烦躁、低落，注意力不集中，记忆力下降。纳一般，长期大便不成形，1～2次/d，小便频，起夜5～6次。时有打鼾，无憋闷感及张口呼吸。既往史：高血压病史7年余，平素服用“苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd”控制血压，自监测血压控制可;既往2+年前于外院诊断“更年期综合征”，平素偶尔服用“谷维素片”改善症状。个人史：50岁停经，既往月经基本规律。查体：患者神清，精神一般，定向准，感知觉未见明显异常，计算力可，思维联想速度、内容、逻辑可，情绪稍急躁、焦虑。心肺腹部未见明显异常。舌暗红，舌体瘦，苔薄少，脈郁弦。辅助检查：匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）：睡眠质量很差（20分）;症状自评量表（symptom checklist 90， SCL-90）：均分3.05、阳性数目24个（其中躯体化、焦虑、抑郁偏重）;宗氏焦虑量表（self-rating anxiety scale， SAS）：轻度焦虑（54分）;宗氏抑郁量表（self-rating depression scale， SDS）：轻度抑郁（60分）。中医诊断：不寐（肝郁肾虚血瘀证）;西医诊断：1、失眠 2、焦虑抑郁状态。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减;具体处方：北柴胡10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g（先煎），党参30 g，茯神30 g，桂枝15 g，法半夏20 g，大枣10 g，珍珠母20 g，黄芩15 g，五味子10 g，酸枣仁15 g，川芎15 g，佛手10 g，炙甘草10 g。共14剂，水煎服，每日1剂，每日3次。并嘱患者：1.22：00-22：30按时上床，上床后静卧;2.减少日间睡眠及卧床时间。

2021年2月23日复诊：遵医嘱22时左右上床，服药第1周仍入睡困难，第2周入睡可，睡眠浅、梦多症状好转，中途5～6时左右醒后浅睡，7时左右起床，现自觉夜间可睡4～5 h。午休30 min（睡眠浅）。白天精神及头昏痛症状较前好转，仍感眼睛干涩、胀痛，肢冷不明显，心慌、胸闷基本消失，情绪较前稍平稳，仍时有焦虑、低落及注意力不集中。纳可，大便仍不成形，小便频。舌暗红，舌体瘦，苔薄白，脉郁弦。患者二诊症状较前好转，故续用原方。考虑患者仍大便不成形，加干姜10 g、薏苡仁30 g健脾温中渗湿。

2021年2月31日第三次就诊：现患者22：30上床，入睡可，睡眠浅、梦多好转，5～6时左右醒后可再睡，7时左右起床，自觉夜间可睡7 h左右。白天精力可，头昏痛、眼睛干涩、胀痛较前好转，情绪仍稍低落。纳可，大便基本成形，近期小便可。舌淡红，舌体瘦，苔薄白，脉弦。原方基础上加红花10 g活血散瘀止痛，14剂，服法同前。

2021年3月13日第四次就诊：患者目前入睡可，睡眠维持障碍基本消失，夜间可睡7+h。日间精力可，头昏痛、情绪低落及大便情况均好转。舌红，苔薄白，脉弦小数。续前方7剂。1周后门诊随访患者，失眠症状基本消失，情绪可，复查PSQI：睡眠质量很好（4分）;SCL-90：2.31（18分）;SAS：无焦虑（37分）;SDS：无抑郁（42分）。

4+月后电话随访，患者目前睡眠质量可，未见明显入睡困难及睡眠维持障碍，日间精神可，情绪偶有急躁，不影响社会功能，余无特殊不适。

2 讨论

2.1 病机分析

本案患者症见入睡困难、睡眠维持障碍，疲倦，头昏痛，眼睛干涩，心慌、胸闷，肢冷，焦虑、烦躁、低落，大便不成形，舌淡红，舌体瘦，苔薄少，脉郁弦，考虑肝郁肾虚血瘀证。“人卧血归于肝，肝受血而能视”，夜卧不宁故肝藏血不利，久之则见情绪焦虑、烦躁、低落等肝气郁结之征象;气机不畅，郁而化热，热邪扰心，故见心慌、胸闷等不适;郁热伤津，肝藏血不足，故眼睛干涩、胀痛，舌暗红、舌体瘦;《金匮要略》言：“热之为过，血为之凝滞”，瘀血阻络，故见头痛、舌暗红等症状;王冰所注《素问·四气调神大论》言：“阳气根于阴，阴气根于阳”，长期慢性损耗后阴阳互损，故有日间精力差、肢冷、大便不成形、夜尿频等肾虚症状。脉郁弦则进一步印证肝郁于中，阳气不升之象。患者阳郁于中，故予柴胡加龙骨牡蛎汤加减和解少阳、安神定悸。

2.2 遣方用药

柴胡加龙骨牡蛎汤首见于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。是小柴胡汤减量，去炙甘草加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄而成。小柴胡汤可和解少阳，加龙骨、牡蛎、铅丹重镇降逆;桂枝合茯苓温阳通腑、平冲利水，可治疗小便不利，一身沉重;半夏、生姜和胃降逆;人参、大枣和中益气;大黄通腑泄热。患者大便长期不成形，故方中去大黄;易铅丹为珍珠母降逆安神，改茯苓为茯神，合五味子、酸枣仁养心安神，加佛手疏肝解郁，加川芎取“酸枣仁汤”之辛散、宣通助肝，血行则瘀散，邪去则神安。

2.3 现代研究

柴胡加龙骨牡蛎汤现代多用于治疗焦虑症、抑郁症、失眠、癫痫、心脏神经官能症、高血压等内科病症[3-6]。有研究指出柴胡加龙骨牡蛎汤可通过增加下丘脑、纹状体、边缘区等脑内区域的单胺类神经递质（如NE、DA、5-HT等）的含量来改善失眠合并抑郁患者的主要症状[7]。欧碧阳等[8]研究认为柴胡加龙骨牡蛎汤可能通过调节LHPA轴以及一些相应的神经递质水平来治疗焦虑及失眠。也有研究表明柴胡加龙骨牡蛎汤通过抑制MEK/ERK磷酸化的激活来减轻氧化应激损伤，从而起到减弱脑神经活跃的程度来改善失眠症状[9]。现代药理学研究指出，柴胡提取物可提高脑组织内5-HT含量，延长慢波睡眠时间[10];柴胡主要成分柴胡皂苷a、d是治疗失眠的主要成分[11]，其另一成分柴胡皂苷c也被证明可明显延长戊巴比妥钠所致小鼠的睡眠时间[12-13]。龙骨可镇静安神、抗抑郁等，牡蛎具有抗病毒、抗氧化、抗肿瘤、抗衰老、降血糖等作用[14]。黄芩清热燥湿，其所含的黄芩苷、汉黄芩苷等可明显改善睡眠[15]。

3 小结

不寐是临床常见内科疾病，据《2018中国睡眠指数》报告指出约有38.2%的中国成人有不同程度的失眠症状。失眠已经严重影响到每个人的身心健康及社会的发展，其不仅是心血管疾病、脑卒中及抑郁症等慢性疾病发病的独立危险因素，而且在失眠治疗的过程中还容易出现药物滥用等情况[16-17]，加重了社会生活的负担。现代研究指出失眠的理论基础可概括为“3P”模型，即易感因素、促发因素及维持因素。患者可因各种原因（如应激事件、药物与食物等）导致失眠，严重者可出现心理情绪变化从而加重失眠。目前常见的治疗方式包括认知行为治疗（cognitive behavior therapy-insomnia， CBTI）、药物治疗（如BZRAs类、褪黑素和褪黑素受体激动剂、抗焦虑抑郁药等）、物理治疗（如光照疗法、重复经颅磁刺激等）、综合治疗等[18]。中医药在我国有很长的使用历史，其作为西药治疗失眠的补充早已被广泛应用于临床，可在一定程度上改善西药带来的副作用。中医认为“心主藏神”，即心主宰一切精神意识思维活动，若心神受扰，则容易导致不寐。历代医家多按照“以阴阳为纲，从心论治”的治则，在临床治疗中强调调整阴阳、安神定志。长期失眠的患者可伴随焦虑、抑郁等情绪症状，临床多以肝火扰心、痰热扰心、心肾不交等较为常见，近年来越来越多的临床研究证明柴胡加龙骨牡蛎汤可以用于治疗各种常见失眠。如沈晓英等[19]运用柴胡加龙骨牡蛎汤与艾司唑仑片对比治疗121例肝郁型更年期睡眠障碍患者，发现中药治疗能明显改善患者睡眠质量，且较少出现嗜睡、乏力、口干、头昏等不良反应。陈红等[20]将35例肝郁化火型失眠患者给予柴胡龙骨牡蛎汤颗粒剂治疗，2周后患者PSQI指数较前降低，临床总有效率达78.13%。谢汪传等[21]探讨了不同时段服用柴胡加龙骨牡蛎汤的临床疗效，将3组患者（每组约110人）分别于9：00、15：00、21：00服用中药，观察三组患者临床疗效、主要症状积分变化、睡眠时间指标和相关激素水平变化情况，研究表明柴胡加龙骨牡蛎汤能改善患者失眠、烦躁易怒、头痛及胸痛等症状，减少睡眠潜伏期及觉醒时间、增加总睡眠时间，促进生长激素、雌激素分泌、减低皮质醇，且文章指出在21：00服药能更显著改善上述症状。此外，还有研究指出柴胡加龙骨牡蛎汤对于肝郁气滞型、痰热内扰型失眠及合并重度抑郁、脑卒中等疾病的失眠也有临床疗效[22-25]。以上研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤作为传统方剂，可有效改善多种证型的失眠症状，且能一定程度发挥抗焦虑、抑郁等作用。

总之，不寐总以“卫气不得入于阴，常留于阳”为基本病机，肝郁、痰湿、血瘀、肾虚等各种病理因素影响“阳不入阴”，故治疗上均可以调和阴阳为纲，通过改善各种病理因素从而引阳入阴，以求“阴平阳秘”。临床失眠患者中合并肾虚的相对较少，分析病机仍属“阳不入阴”，由于肝气郁结于中，营血不散，故首先应调节少阳枢机，引阳入阴，使气行五脏六腑，则肾虚自除。柴胡加龙骨牡蛎汤是《伤寒论》经典方，临床治疗肝郁肾虚血瘀型失眠可取得较好效果，其和解少阳、调节枢机、安神降逆，使气机升降出入有序，阴阳得调，邪去神安，则不寐自愈。

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（收稿日期：2021-10-25）