经颅直流电刺激联合镜像神经元疗法治疗脑卒中后非流畅性失语的临床疗效

杨威　过秀秀　夏思颖　曾杜纯

[摘要] 目的 觀察经颅直流电刺激联合镜像神经元疗法治疗脑卒中后非流畅性失语的疗效。方法 选取2020年6—11月于浙江省人民医院康复医学科就诊的脑卒中后非流畅性失语患者60例，采用随机数字分组法分为对照组、tDCS组和联合组，每组各20例。常规治疗组进行常规言语训练。tDCS组在常规治疗组的基础上，由专业治疗师进行tDCS训练。联合组在tDCS组的基础上应用镜像神经元疗法训练。治疗前后采用西方失语成套测验（WAB）对患者的自发语言、听理解、复述及命名四个方面进行评估，并根据评估结果计算出失语商（AQ）;采用波士顿诊断性失语症检查（BDAE）评价患者言语功能状况，根据治疗前后评估结果列出显效、有效、无效例数，计算总有效率以评估治疗效果。 结果 治疗前，三组患者的WAB评分、AQ评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗12周后，三组患者的WAB各项指标及AQ评分与治疗前比较均明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后联合组的WAB评分中自发语言、听理解、复述及命名得分分别为（12.05±1.79）分、（88.30±21.26）分、（50.65±11.69）分、（39.65±8.47）分，AQ评分为（28.22±3.38）分，明显高于tDCS组，差异有统计学意义（P<0.05），且tDCS组评分高于对照组（P<0.05）。治疗后联合组的BDAE评分总有效率为90.00%，明显高于tDCS组及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经颅直流电刺激联合镜像神经元疗法可有效改善脑卒中后非流畅性失语患者的言语功能。

[关键词] 脑卒中;非流畅性失语;经颅直流电刺激;镜像神经元疗法

[中图分类号] R454          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0025-05

Clinical effect of transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy on non-fluent aphasia after stroke

YANG Wei   GUO Xiuxiu   XIA Siying   ZENG Duchun

Department of Rehabilitation Medicine， Zhejiang Provincial People′s Hospital， People′s Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014，China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy on non-fluent aphasia after stroke. Methods A total of 60 patients with post-stroke non-fluent aphasia who were admitted to the Department of Rehabilitation Medicine of Zhejiang Provincial People′s Hospital from June to November 2020 were selected and divided into the control group， the tDCS group and the combined group by the random number grouping method， with 20 patients in each group. The routine treatment group was treated with routine speech training.The tDCS group was treated with tDCS training from professional therapists on the basis of the routine treatment group.The combined group was treated with mirror neuron therapy training on the basis of the tDCS group. Before and after treatment， the western aphasia test battery （WAB） was used to evaluate spontaneous speech， listening comprehension， retelling， and naming.The aphasia quotient （AQ） was calculated based on the results. The Boston diagnostic aphasia examination （BDAE） was used to evaluate the speech function of the patients. According to the evaluation results before and after treatment， the numbers of cases with significant effect， effective cases and ineffective cases were listed， and the total effective rate was calculated to evaluate the treatment effect. Results Before treatment， no statistically significant differences were observed in the WAB score and AQ score between the 3 groups（P>0.05）.After 12 weeks of treatment， all WAB indexes and AQ scores in the 3 groups were significantly improved compared with those before treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. After treatment，the WAB scores of spontaneous speech， listening comprehension， retelling， and naming in the combined group were （12.05±1.79）points， （88.30±21.26） points，（50.65±11.69）points，and （39.65±8.47）points， and the AQ score was （28.22±3.38）points， which were significantly higher than those in the tDCS group. The differences were statistically significant（P<0.05）， and the scores of the tDCS group were higher than those of the control group（P<0.05）. After treatment，the total effective rate of the BDAE score was 90.00%， which was significantly higher than those of the tDCS group and the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy can effectively improve speech function in patients with non-fluent aphasia after stroke.6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC

[Key words] Stroke; Non-fluent aphasia; Transcranial direct current stimulation; Mirror neuron therapy

失语症是脑卒中后脑器质性损伤常见的表现之一，21%～38%的急性脑卒中患者伴随不同类型的言语功能障碍，其中32%～50%的失语症患者功能障碍持续6个月以上甚至伴随终身，对其日常交流及社会参与产生极大的影响[1-2]。非流畅性失语多是由于中枢神经损伤而导致言语加工功能障碍，主要表现为听理解能力尚可，但语言表述困难，自发语言减少，发音不流畅等。近年来，各项新兴的康复治疗技术逐步被应用于脑卒中后言语功能的康复中[3]。经颅直流电技术[4]及镜像神经元疗法[5]因其非侵入性、治疗针对性强、副作用小等优势在失语症康复中的应用逐步加深。本研究在常规失语症康复的基础上，应用经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）及镜像神经元疗法（mirror neurons，MNS），旨在探究失语症治疗的新思路，观察tDCS联合MNS对治疗脑卒中后非流畅性失语的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6—11月于浙江省人民医院康复科就诊的脑卒中患者60例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[6]。纳入标准[7]：①诊断为非流畅性失语且母语为汉语;②右利手;③首次发病;④左侧单发病灶;⑤病史4周～6个月;⑥年龄40～70岁;⑦患者或患者家属已签署知情同意书。排除标准[8]：①合并严重认知障碍，无法配合完成治疗者;②安装有心脏起搏器或头颅修补含有金属物者;③严重视力、听力障碍，无法接受指令的患者;④合并有精神障碍者。60例患者均已签署知情同意书，项目经浙江省人民医院医学伦理委员会审查（2021KT005）通过后进行。将符合标准的60例患者按照随机数字分组法分为对照组、tDCS组和联合组，每组各20例。三组患者的性别、年龄、卒中类型和病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

三组患者在生命体征平稳且疾病不再进展后，对患者进行言语功能评估，针对患者的功能评估结果，由治疗师一对一地进行听理解、命名、复述等常规同质化言语训练。

tDCS组在对照组的基础上，增加tDCS刺激，tDCS设备采用IS200型智能电刺激器（四川省智能电子实业公司，成都），直流电刺激模式，刺激电极阳极置于左Broca区、左Wernice区及左背外侧前额叶，阴极置于右侧肩部肌肉，阳极电极定位采用国际脑电图10～20标准方法[9]，使用电极定位帽确保电极定位准确，电极与头皮连接处涂抹导电膏确保连接充分，刺激强度1.5 mA，每次治疗20 min，每天1次，每周5 d，持续12周。

联合组在tDCS组的基础上，增加镜像神经元疗法联合治疗，治疗设备选用镜像神经元康复训练系统（苏州明斯特医疗科技有限公司），患者通过VR设备观看系统中预设的视频及音频资料，设备设置选用言语组治疗选项，治疗以动作视频模式，包括语音输入、唇动作观察、模仿、手动作观察。按播放的先后顺序依次为：①播放说出一个词语的口型同时播放说出该词音频;②播放该词语所表达的动作同时播放说出该词语的音频;③同时播放说出词语时的口型及词语所表达的动作并同时播放该词语的音频。治疗时嘱患者集中注意力观看视频并对口型及动作进行模仿，对语音进行复述。每次治疗30 min，每天训练1次，每周训练5 d，连续治疗12周。

1.3 观察指标

在治疗前及治疗12周后，分别由同一名不知道具体分组情况的言语治疗师对患者进行功能评估：①采用西方失语成套测验（western aphasia battery，WAB）[10]，对患者的自发语言、听理解、复述及命名四个方面进行评估，根据评估结果计算出失语商（aphasia quotient，AQ），AQ=（自发语言/20+听理解/20+复述/10+命名/10）×2。各项得分越高说明患者单项完成度越好，AQ值是WAB评估量表前4项的加权后得分，主要反映患者言语功能的综合情况，得分越高患者的言语功能越健全。②波士顿诊断性失语症检查（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）采用波士顿诊断性失语症检查评估患者的失语症严重程度，分为0～5级，0级损伤最轻，5级损伤最严重[11]。疗效评价标准：在经过12周的治疗后，BDAE分级治疗前提高≥2级则评估为显效，较治疗前评级提高1级为有效，较治疗前未有提高或评级下降为無效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后的WAB评分比较

三组患者在治疗前各项参数之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），经过12周的治疗后，三组患者的各项指标均明显高于治疗前（P<0.01），tDCS组及联合组在自发语言、听理解、复述及命名四个方面评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），其中，联合组与tDCS组相比较，各项指标均优于后者，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.2 三组患者治疗前后的AQ评分比较

三组患者在治疗前各项参数之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），经过12周的治疗后，三组患者的AQ评分较治疗前均有明显提高，其中tDCS及联合组的AQ评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），在进行联合组与tDCS组组间比较时发现，联合组的AQ评分明显高于tDCS组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC

2.3 三组患者治疗前后、BDAE评分总有效率比较

在进行12周的康复治疗后，tDCS组的显效例数和总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组的显效例数和总有效率明显高于tDCS组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

言语功能障碍是脑卒中后常见的并发症之一，多是由于大脑言语功能区受损导致，严重损害患者的信息传递与日常交流。而非流畅性失语是失语症中常见类型之一，其损伤位置通常位于大脑优势半球的Broca区，其主要表现为听理解能力尚可，但言语不流利、发音与节奏欠佳，语速慢、说话费力，言语缺乏语调变化，语法结构简单等[13]。目前临床上主要通过发音训练、唇齿运动训练、模仿、复述等方法不断地向中枢神经发出刺激，或通过对正确的运动模式的大量重复来促进脑相关功能区的恢复，以达到改善言语功能的目的[14]。随着新技术研究的深入，各项新的治疗理念被应用于失语症的临床治疗中，本研究旨在探究tDCS结合MNS对非流畅性失语症的疗效影响。

本研究结果显示，在经过12周的治疗后，三组患者的各项指标较治疗前均有明显提升，进行组间对比时发现，tDCS组在自发语言、命名及AQ评分方面较对照组明显提升（P<0.05），联合组在自发语言、听理解、复述、命名及AQ评分方面均明显优于对照组（P<0.05），且联合组较tDCS组各项指标亦有明显提升（P<0.05）;联合组BDAE评分的总有效率明显高于tDCS组及对照组（P<0.05），表明tDCS联合MNS可有效改善非流畅性失语的功能。

正常左右侧大脑处于动态的竞争与合作关系之中，脑卒中后大脑半球受损，受损侧半球皮层电活动减少，兴奋性降低，导致各大脑功能区之间的协调与功能联系发生紊乱，引起大脑各功能区发生功能异常[15]。tDCS是目前临床应用较为广泛的一种非侵入性颅脑神经调控技术，通过治疗设备发出的直流电流（1～2 mA）直接且精准地作用于大脑皮层，可改善皮层细胞膜对钠离子、钙离子的通透性，提高皮层兴奋性[16]。Liebetanz等[17]在研究后发现，tDCS可阻断N-甲基天冬氨酸（NMDA）受体，调整谷氨酸能神经元的钙依耐性突触可塑性，影响NMDA介导的神经元静息膜电位系统。此外，Pelletier等[18]在一项研究中发现，持续、稳定的直流电场可促进体外培养神经细胞的轴突修复、再生与生长。本研究结果显示，在经过12周的治疗后，患者的自发语言、命名、AQ评分及BDAE评分总有效率明显优于对照组（P<0.05），显示tDCS对患者的自发言语、命名及社交参与能力等方面有较为明显的改善作用。肖露等[19]在一项针对Broca失语症的研究中发现，左侧Broca区接受tDCS阳极刺激的患者其图命名平均正确率更高，Kerstin等[20]也指出，接收tDCS阳极刺激的试验组在找词能力、社会参与、言语交流等方面均有明显改善，与本研究结果一致。因此，tDCS可通过直流电场直接影响大脑损伤区域的中枢神经，促进神经细胞的再生与修复，改善大脑皮层的功能。

镜像神经元已被证实是人体重要的模仿、学习与再学习的神经元系统，其广泛分布于大脑broca区，前额叶、额下回等区域[21]。镜像神经元系统训练法主要通过刺激与激活镜像神经元，达到快速恢复言语功能的目的。通过观察他人或正常侧的行为动作并对其进行模仿而激活患侧MNS系统，促进大脑对动作的观察、理解、模仿和再学习。Maxurek等[22]在一项最新的研究中指出，人们在执行观察与模仿动作时镜像神经元的活动通常先于非镜像神经元的活动，其可能处于动作执行的前沿。脑卒中后，患者的言语功能相关皮层区受损，通过对言语动作的观察和发音的理解，对其进行相应的模仿与训练，优先激活镜像神经元系统，有助于患者语言功能障碍的再学习。

本研究联合采用tDCS及镜像神经元疗法，结果显示在经过12周治疗后，tDCS组及联合组在自发语言、听理解、复述及命名等方面评分明显优于对照组，表明其治疗效果明显优于单一治疗组，其可能的作用机制为本次研究利用言语功能区别于镜像神经元分布存在一定程度的重叠区域的生理特点。tDCS通过直流电场直接作用于皮层左Broca区、左Wernice区及左背外侧前额叶，提高相应皮质区膜兴奋性，降低其兴奋阈值，使皮层处于容易激活的状态[23]。在此之后联合应用镜像神经元疗法，输入大量的感觉及运动刺激，对易激活的皮层细胞膜电位形成正向强化作用，使其更易突破阈值电位，产生动作电位，活化皮层，促进脑功能的重塑[24]。

综上所述，经颅直流電刺激联合镜像神经元疗法治疗非流畅性失语，操作简单、疗效显著、副作用小，对非流畅性失语患者的自发语言、听理解、复述及命名等方面有积极作用，且联合疗法比单一治疗方法疗效更为显著，临床值得推广。

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（收稿日期：2021-08-09）6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC