影响高血压脑出血患者手术治疗后近期预后不良的危险因素

胡慧慧 赵敬平 杨刚 钟玉婷

[摘要] 目的 探讨影响高血压脑出血（HICH）患者手术治疗后近期预后不良发生率及其相关危险因素。 方法  选取2019年1月至2020年12月浙江省诸暨市人民医院收治的182例HICH患者进行随访，依据术后3个月的预后情况，将其分为预后不良组（69例）和预后良好组（113例）;比较两组间年龄、性别、糖尿病、冠心病史、高血压病史、术前GCS评分、术前血肿量、出血部位、脑室积血、手术时机、手术方式、脑室外引流术、术后肺部感染、术后再出血、脑疝等因素分布;再采用多因素logistic回归法筛选影响HICH患者术后预后不良的相关危险因素。结果  182例HICH患者术后3个月的预后不良发生率为37.91%（69/182）;多因素logistic回歸结果显示：影响HICH患者手术治疗后预后不良的危险因素包含年龄（OR=2.869）、术前GCS评分（OR=4.811）、术前血肿量（OR=3.536）、手术时机（OR=3.294）、开颅手术（OR=4.137）、术后肺部感染（OR=3.885）、术后再出血（OR=3.083）。结论  HICH患者术后近期预后不良发生率高达38%，且影响其近期预后不良的高危因素较多，应早期进行预防和治疗，降低预后不良发生率，改善HICH患者的预后。

[关键词] 高血压脑出血;手术;预后;危险因素

[中图分类号] R743.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0038-04

[Abstract] Objective To explore the incidence of poor prognosis and its related risk factors in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） after surgical treatment. Methods A total of 182 HICH patients admitted to Zhuji People′s Hospital of Zhejiang Province from January 2019 to December 2020 were followed up. According to the prognosis after 3 months， they were divided into the poor prognosis group （69 cases） and the good prognosis group （113 cases）. The age， gender， diabetes， coronary heart disease history， hypertension history， preoperative GCS score， preoperative hematoma volume， bleeding site， intraventricular hemorrhage， operation opportunity， operation method， extraventricular drainage， postoperative pulmonary infection， postoperative rebleeding and cerebral hernia were compared between the two groups. Then， multivariate Logistic regression was used to screen the related risk factors affecting the poor postoperative prognosis of HICH patients. Results The incidence of poor prognosis of 182 patients with HICH 3 months after operation was 37.91% （69/182）. Multivariate Logistic regression showed that the risk factors affecting the poor prognosis of HICH patients after surgical treatment included age （OR=2.869）， preoperative GCS score （OR=4.811）， preoperative hematoma volume （OR=3.536）， surgical opportunity （OR=3.294）， craniotomy （OR=4.137）， postoperative pulmonary infection （OR=3.885） and postoperative rebleeding （OR=3.083）. Conclusion The incidence of short-term poor prognosis of HICH patients is as high as 38%， and there are many high-risk factors that affect their short-term poor prognosis. Early prevention and treatment should be carried out to reduce the incidence of poor prognosis and improve the prognosis of HICH patients.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Operation; Prognosis; Risk factor

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于高血压所引起的脑内动静脉或毛细血管破裂从而造成脑出血等症状的脑血管疾病，约占我国脑血管意外的30%，病死率高达38%～43%[1];多见于基底核、脑叶部位出血，多损及内囊，临床表现为突然剧烈头痛、躁动、嗜睡、昏迷等[2]。脑外科血肿清除术是治疗HICH最为常用的方法，可迅速解除血肿压迫、减少脑组织神经细胞的损伤，尽管如此，患者术后仍会有不同程度的后遗症，从而影响患者的预后和生活质量[3]。因此，在HICH患者围手术期有必要摸清影响其近期预后的相关影响因素，以便在围手术期采取相应的干预措施，降低術后预后不良发生率。为此，本研究对182例接受脑外科手术的HICH患者进行随访调查，依据患者术后3个月的预后情况将其分为预后不良组和预后良好组，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2019年1月至2020年12月浙江省诸暨市人民医院收治的182例HICH患者。纳入标准：①均符合HICH的相关诊断标准[4];②均进行手术治疗;③年龄≥18岁，且住院时间≥7 d;④脑出血量≥20 ml;⑤对本调查研究知情同意，并密切配合随访调查;⑥调查资料完整等。排除标准：①外伤所致脑出血者;②脑部肿瘤所致脑出血者;③并发脑梗死者;④合并有凝血功能障碍者;⑤有精神系统疾病者;⑥术前并发严重感染者等。本随访调查研究得到医院医学伦理委员会的审批。纳入调查的182例HICH患者中，男112例，女70例;年龄40～80岁，平均（68.93±8.52）岁;高血压病史1～30年，平均（9.25±2.80）年;脑出血量20～120 ml，平均（51.71±10.36）ml;根据术后3个月后的预后评估，将其分为预后不良组（n=69）和预后良好组（n=113）。

1.2 调查方法

结合国内外期刊库文献资料、临床病历资料、随访记录资料等，设计出《影响高血压脑出血患者手术治疗后近期预后不良的危险因素调查表》，对所有患者术后进行3个月的随访。收集的资料包括年龄、性别、体质量指数、糖尿病、冠心病史、高血压病史、术前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、术前血肿量、出血部位、脑室积血、手术时机、手术方式、脑室外引流术、术后肺部感染、术后再出血、脑疝、术后3个月GCS评分。近期预后评定[5]：GCS评分1～2分或研究期间死亡者，表示患者预后不良;GCS评分3～5分，表示患者预后良好。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;多因素筛选采用logistic回归法;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响HICH患者手术治疗后预后不良的单因素分析

对182例HICH患者进行随访调查，术后3个月预后不良患者共69例，预后不良发生率为37.91%（69/182）。两组间年龄、高血压病史、术前GCS评分、术前血肿量、脑室积血、手术时机、手术方式、术后肺部感染、术后再出血、脑疝等因素比较，差异有统计学意义（P<0.05）;而两组间性别、糖尿病、冠心病史、出血部位、脑室外引流术等因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 影响HICH患者手术治疗后预后不良的多因素分析

以HICH患者手术治疗后3个月是否发生预后不良为因变量（预后良好=0，预后不良=1），将单因素比较有意义的10个因素作为自变量，进行逐步logistic回归分析。影响HICH患者手术治疗后预后不良的危险因素包含年龄（≥70岁）、术前GCS评分（<8分）、术前血肿量（≥50 ml）、手术时机（>24 h）、开颅手术、术后肺部感染、术后再出血。见表2。

3 讨论

HICH是脑外科较为常见的脑血管疾病，基底核是其最为常见的出血部位，脑出血所致血肿占位、机体应激等导致颅内压升高、脑部神经功能障碍及其他各个系统的并发症，具有病情变化急骤、病死率和致残率较高等特点[6]。HICH的发病主要是由于小动脉发生病理生理变化，具体包括血管壁发生纤维样或剥离样变性、脑组织局部出血缺血及坏死。由于脑部小动脉血管壁较为脆弱，当血压升高时，血管局限性扩展并形成微小动脉瘤[7];高血压患者因过度体力脑力劳动、情绪激动、摔倒或其他因素引起血压剧烈升高[8]，导致病变的脑血管发生破裂而致出血。目前，外科手术是治疗HICH的首选方式，通过手术彻底清除患者颅内的血肿组织，并解除血肿对神经元的压迫，阻断病情进一步发展，从而起到改善预后的作用[9]。然而，颅脑手术对老年患者打击较大，患者围手术期容易出现各种并发症，如脑部组织神经损伤、再出血、脑疝、脑积水、感染等[10-11]，从而对患者预后产生较大影响。本研究显示，对182例HICH患者术后进行3个月的随访，其预后不良发生率高达37.91%，与王青山[12]报道的HICH患者术后短期预后不良发生率为35.83%较为接近。由此可见，HICH患者术后的预后较差，应引起高度重视，早期宜进行高危因素筛查并进行干预。

多因素分析结果显示：①年龄：年龄>70岁的老年患者，由于其机体免疫力差、高血压病程较长、基础疾病较多等，在遭受脑出血、手术创伤打击后，其机体恢复较慢、代偿能力较差、术后并发症较多等[13-14]，从而导致高龄老年患者预后较差。②术前GCS评分：GCS评分被广泛应用于颅脑损伤者的严重程度、意识障碍及预后的评估，其分值越低表示病情越严重。有研究显示，GCS评分低于6分者需进行开颅血肿清除术，而对GCS评分6分及以上者可进行血肿穿刺引流术[15]。③术前血肿量：患者脑出血量越大，引起的血肿量就越大，当血肿量≥50 ml时提示患者颅内压升高异常明显，颅内组织受压迫尤为严重，脑部占位效应较为明显，且靠近脑室的血肿易破溃进入脑室，形成脑疝，从而加重病情;经手术治疗虽然可恢复颅内压，但术中造成的创伤较大，且较大血肿不易清除，术后有再发血肿、继发性脑梗死等风险[16]。④手术时机：HICH患者手术越迟，对患者预后影响越大，这可能是由于HICH患者病情进展较快，颅内压升高导致神经功能损伤，且延迟治疗可引起脑疝、脑积水等并发症[17]，从而引起继发性脑损伤。⑤开颅手术：HICH患者实施开颅手术，可有效清除颅内血肿，但手术切口较大，容易损伤周围脑神经阻滞，血肿清除较快易引起脑过度灌注综合征[18]，加重神经组织发生损伤，再加上开颅手术时间较长，易引起脑血管、神经等应激反应，术后恢复较慢，从而影响其预后。⑥术后肺部感染：HICH患者术后仍有较多处于昏迷状态，自身免疫力较差，再加上多数需要使用呼吸机，易引起肺炎或呼吸机相关性肺炎[19]，这会加重脑出血疾病的病情，促使术后病情恶化而导致预后不良。⑦术后再出血：这是HICH患者术后的一个重要并发症，术后若再出血，患者需再进行二次手术，这对患者的创伤打击较大，对脑组织和神经功能损伤也较大[20]，从而使得术后再出血患者的预后较差。

综上所述，HICH患者术后近期预后不良发生率居高不下，影响HICH患者手术治疗后预后不良的危险因素包含年龄、术前GCS评分、术前血肿量、手术时机、开颅手术、术后肺部感染、术后再出血;针对以上高危因素，应早期进行预防和治疗，降低预后不良发生率，改善HICH患者的预后。

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（收稿日期：2021-03-19）