基本医保市级统筹落实情况评价指标体系研究

邓淞涛，丁锦希，李 伟，任 旭

(中国药科大学，江苏 南京 211198)

医疗保险统筹层次是指医疗保险基金统一筹划的层级和覆盖人群的规模，对应于我国不同的行政区划层级，包含国家级、省级、市级以及县级等统筹层次[1]。提升医疗保险统筹层次，能够更好发挥基本医保共济作用，降低医保基金运行风险，规范经办管理，利于劳动力流动，确保制度稳健可持续发展[2，3]。因此提高医保统筹层次是当前我国基本医疗保险制度改革的重要内容之一[4]。

国家指导各地不断巩固提升基本医保统筹层次，《中华人民共和国社会保险法》施行后，全国出现了各省加快推进实现省级统筹的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“全面做实市级统筹，鼓励有条件的省推进省级统筹”，放慢了省级统筹的步伐[5]。这主要是因为提高医保统筹层次后，可能会出现权责划分不清晰，费用管理意识减弱，影响医保基金使用效率[6]。可见推进基本医保省级统筹，应以全面做实市级统筹为基础。

如何判断一个地区是否做实了市级统筹，目前并无相应的指标体系进行评价，而无法明确市级统筹的落实情况，将对进一步推进省级统筹造成障碍。本研究在文献研究和政策分析基础上，通过德尔菲法进行2轮专家意见的咨询，基于专家意见构建基本医保市级统筹落实情况评价指标体系，旨在为各地评估市级统筹落实情况提供参考。

1 方法

1.1 文献研究法

文献研究法是指通过对现有文献进行梳理，提炼出与研究目的有关的信息并加以分析。基于“结构-过程-结果”三维评价框架[7]，通过检索与基本医保统筹层次相关的文献，并结合各地医保局出台的推进市级统筹的文件，以全局性、客观性和可操作性为原则初步构建了指标体系，主要包括制度政策统一、基金统收统支、经办服务一体3个一级指标以及19个二级指标。

1.2 德尔菲法

德尔菲法(Delphi Method)是一种通过2～3轮集中的专家调查问卷征询专家意见，并辅以有控制的观点反馈，从而得到一组专家最大程度的共识的过程[8]，专家的人数由研究问题的具体情况而定，一般为10～50人[9]。本研究征询的专家主要是从事于医保领域研究的学者和参与市级统筹工作的各级医保部门的工作人员。将初步建立的指标体系设计成问卷和咨询量表后，发放给专家进行2轮咨询，根据第一轮专家咨询意见优化指标体系后，再进行第二轮咨询。2轮咨询专家都将按Likert 5级评分法评估各指标的重要性，很重要(5分)、比较重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)[10]。

1.3 统计分析法

用SPSS 25.0软件分析处理专家咨询结果，主要包括两方面：一是分析专家情况，包括专家的积极系数、协调系数和权威系数；二是确定指标权重，包括各指标的算术平均数、标准差和变异系数。

2 结果

2.1 专家情况

2.1.1 专家构成

2轮专家共有18人，来自于各级医保部门(12人)和长期从事医疗保障政策研究的研究团队(6人)。专家平均年龄为41.72岁，研究生学历有10人(55.56%)，工作年龄均在10年以上，见表1。

表1 咨询专家基本情况

2.1.2 积极程度

积极程度是指所咨询的专家对研究的参与程度和重视程度，一般用问卷的回收率均值表示专家积极系数，一般要求专家积极系数≥70%[11]。2轮咨询分别发出18份问卷，分别收回18份问卷，问卷回收率均为100%。

2.1.3 权威程度

权威程度是指专家权威系数=(判断依据+熟悉程度)∕2，其中专家判断依据分为大、中、小，包括工作经验(评分依次为0.5、0.4、0.3)、理论分析(评分依次为0.3、0.2、0.1)、参考文献(评分依次为0.1、0.1、0.1)、直觉判断(评分依次为0.1、0.1、0.1)4个方面，熟悉程度分为非常熟悉(1.0)、比较熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不熟悉(0.4)和不了解(0.2)5个等级，权威系数≥0.70时即说明权威性好[12]。本次咨询专家权威系数在0.65～0.95，平均值为0.89，说明专家权威性较高。

2.1.4 协调程度

协调程度是指本轮咨询中对同一指标各专家意见的共识程度，通常用Kendall系数和变异系数来反映。变异系数越小，Kendall协调系数越大，说明专家意见协调程度越高[13]。结果显示，第二轮咨询的一级指标变异系数为0.11～0.18，均数为0.14，Kendall系数为0.336；二级指标变异系数为0.11～0.38，均数为0.19，Kendall系数为0.343；且其显著性检验均有统计学意义，表明专家意见协调程度较高，意见可采纳，见表2。

表2 专家意见协调程度结果

2.2 指标体系

2.2.1 指标确定

第一轮专家咨询结束后，根据专家意见和评分结果将一级指标“经办服务一体”下的二级指标“市级统一分配总控指标”调整到“基金管理统一”下，原因是分配总控指标主要属于基金管理的措施，调整之后更加合理。删除了二级指标“基金风险预警机制”，删除的原因是该指标评分的均值、变异系数和满分率均未达到下述要求：重要性赋值均数≥3.5、变异系数≤0.25、满分率≥50%(满分率指的是指标评分为4分和5分的专家数占专家总数的比例)[14]。最终建立了3个一级指标，19个二级指标的基本医保市级统筹落实情况评价指标体系。

2.2.2 权重确定

第二轮专家咨询结束后，通过指标重要性评分算数平均的方法，计算出一级指标和二级指标权重，并通过乘积法求的组合权重。指标体系及具体权重见表3。

表3 基本医保市级统筹落实情况评价指标体系

3 讨论

3.1 指标体系建立方法的合理性

基本医保市级统筹落实情况评价指标体系的建立主要经过了以下过程：

一是通过现有政策文件的梳理和相关文献的回顾分析，该过程基于“结构-过程-结果”三维评价框架，对我国基本医保市级统筹情况进行综合评价，最终将制度政策统一、基金管理统一和经办服务一体确定为3个一级指标评价指标，与《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等政策文件相呼应，基本符合国家对于市级统筹的要求。

二是基于德尔菲法对18名医保领域专家进行了2轮意见征询，其中6名专家是卫生健康领域和医保管理等方面的专家学者或大学教授，12名专家是各级医保部门管理部门和经办窗口的工作人员，征询专家人员结构配置合理，能够提供理论和实践两方面的意见。专家的权威系数为0.89，专家在第二轮咨询中对一级指标和二级指标的Kendall系数分别为0.336、0.343，均在可接受范围，说明专家的权威程度和协调程度高。最终根据专家意见对部分指标进行了调整，并确定了各指标的权重，提高了指标体系的合理性和可操作性。

3.2 指标体系的权重分析

指标体系中3个一级指标中制度政策统一的权重最高(35.38%)、经办服务一体权重最小(31.69%)，基本上都稳定在平均值33.33%左右，差异不大。这表明市级统筹的过程是一个综合性的改革过程，待遇政策、基金管理和经办服务在统筹过程中的重要性相近。19个二级指标中仅有缴费筹资政策统一、待遇标准统一、基金统收统支、基金收支预算管理的组合权重超过6%，且满分率都为100%，表明专家认为这4项指标是做实市级统筹最重要的指标。

3.2.1 制度政策统一

制度政策统一中，6项二级指标的组合权重基本在6.00%左右，其中缴费筹资政策统一和待遇标准统一的组合权重均为6.06%，这2项指标是做实市级统筹最基本的要求；医保目录统一和保障对象范围统一的组合权重均为5.99%，这2项指标已从国家层面作出统一的规定，要求各省市在3年内按比例将地方增补品种的药品全部移除[15]，从而确保医保目录和保障范围的统一；支付方式统一和药品招标采购政策统一组合权重为5.64%，这2项指标与待遇政策并不直接相关。因此，可以看出专家认为制度政策统一中，最值得关注的是筹资和待遇标准是否统一，这也是市级统筹最基本的要求。

3.2.2 基金管理统一

基金管理统一中，基金统收统支和基金收支预算管理组合权重都为6.08%，这2项指标都与基金收入和支出的管理直接相关，因此专家认为收支管理的统一在基金管理中的重要程度最高。通过建立基金缺口分担机制和风险储备金制度，可以防范低层级医保部门的道德风险，保证其筹资和控费的动力，从而规避基金风险，提出这2项指标对于基金管理也有重要作用，因此其权重也超过了5%。

3.2.3 经办服务统一

经办服务一体中，统一联网，直接结算和统一经办管理服务流程是权重最高的2项，这2项指标的实现是基于经办服务的信息系统，提示各地在推动市级统筹时，应重视经办信息化的建设。市地级以下经办机构垂直管理仅为3.85%，是所有二级指标中权重最小的一项，这是因为部分地区经办机构为平行管理，并未影响到经办服务一体的实现，但是该项指标可保障市级相关政策顺利贯彻，提高经办管理服务的水平。

3.3 指标体系的应用

通过专家咨询法建立的指标体系，从制度政策、基金管理和经办服务3个方面对基本医保市级统筹落实情况进行评价，该指标体系可主要用于以下方面：

一是摸清市级统筹的落实情况，市级医保部门可对照指标体系进行评估自身市级统筹的落实情况，针对性地对于尚未落实的指标，进行市级统筹地完善工作；省级医保部门可根据指标体系设立相应的赋分表，比较省内各市的落实情况，对于市级统筹落实不到位的地区，重点督促其统筹工作。

二是衔接省级统筹相关工作，在了解市级统筹落实情况的基础上，省级统筹工作的开展将更具针对性。对于市级统筹落实情况不到位的地区，应对症施策，先巩固市级统筹。对于市级统筹落实情况到位的地区，可根据指标体系梳理统筹工作中遇到的问题，在省级统筹中前瞻性地做出防控手段。

4 总结

通过德尔菲法建立的基本医保市级统筹落实情况评价指标体系主要包括3个一级指标和19个二级指标，一级指标中权重最高的制度政策统一(35.38%)，二级指标中组合权重最高的基金统收统支和基金收支预算管理(6.08%)。初步建立的指标体系还需进一步规范指标含义和填写标准，并通过样本省市进行实证研究，实际运用指标体系对其市级统筹落实情况作出评价，在实践中验证其科学性和合理性，并根据实证研究的结果进一步调整和优化。