金黄色葡萄球菌致颈椎感染并迟发性脱位1例

雍清锋，樊成虎，唐晓栋，赵 庆，金芳全，刘川源

脊柱骨感染难以治愈，致残率高，金黄色葡萄球菌是其常见致病菌，病原菌感染后入侵成骨细胞，可以逃避机体自身免疫系统，进而损害椎体，并导致脱位及神经功能损伤，其多发部位在腰椎，颈椎较为少见，现报道1例由金黄色葡萄球菌致颈椎骨感染并迟发性脱位病例，结合相关文献，探讨其症状及诊治要点，以期指导临床。

1 病例资料

患者女，43岁，既往有糖尿病史，无外伤及手术史；初次因颈部疼痛不适于外院治疗，外院治疗期间因疼痛及耳鸣接受糖皮质激素、甘露醇及止痛药物治疗，耳鸣症状缓解，颈部疼痛加剧，不能平卧。随后入甘肃省中医院治疗。专科检查：颈部见明显后凸畸形，双上肢肌力Ⅲ级，双侧膝、跟腱反射亢进。双侧 Hoffmann征、Babinski征阳性，踝阵挛阳性。疼痛视觉模拟评分（VAS）：9分；日本骨科协会评估治疗分数（JOA）：8分；颈椎功能障碍指数评分（NDI）：41分；美国脊柱损伤协会（ASIA）分级：C级。实验室检查中癌胚抗原（CEA）：6.35 mg/L；红细胞沉降率（ESR）： 31 mm/1 h；白细胞（WBC）：9.47×109/L；中性粒细胞比例：0.811；C反应蛋白（CRP）：76.35 mg/L；降钙素原（PCT）：0.12 μg/L；淀粉样蛋白A（SAA）：129.9 mg/L。四肢肌电图检查回示，运动神经传导速度（MNCV）：右肘上刺激诱发动作电位波幅降低；感觉神经传导速度（SNCV）：右尺神经感觉神经传导速度减慢。影像学检查，颈椎X线：以C5-6为中心后凸畸形，骨质破坏；颈椎椎体CT：C5、C6椎体骨质及椎旁软组织异常；颈椎增强MRI：C5-6椎体级椎旁软组织所示异常，考虑结核并椎旁脓肿，椎管受累、变窄，见图1。

诊疗过程：入院后即予患者第三代头孢菌素，行3公斤颅骨牵引，复查见颈椎序列较前有明显改善后，行清创并颈前路椎体次全切术（ACCF）。患者气管插管全麻后取仰卧位，标准颈前路切口显露椎前筋膜，切开后显露颈椎前纵韧带，确认责任椎体，牵开两侧颈长肌显露C5-6椎体及椎间盘组织，可见大量淡红色黏液样渗出，取渗出液进行细菌培养，随后取出C5、C6部分死骨并进行病理检验，去除病变部位后，刮除部分上下椎体，至上下椎体骨质渗血，置入合适大小的钛笼（异体骨填充）及钢板，随后闭合切口。细菌培养结果：金黄色葡萄球菌；病理检验结果回示：骨髓反应性浆细胞增生，符合颈椎慢性化脓性表现。

术后根据药敏试验给予头孢唑林联合左氧氟沙星，术部I甲级愈合，出院后继续口服头孢呋辛，VAS评分：2分；JOA评分：15分；NDI指数：11分；ASIA分级：E级。

2 讨论

本例颈椎感染并迟发性脱位案例，其致病菌为金黄色葡萄球菌，无可识别来源，且病情进展迅速，金黄色葡萄球菌可通过以下三种途径到达并感染脊柱：①来自远处的血行传播；②外伤（损伤或手术）后的直接外部接种；③来自邻近组织的传播[1]。金黄色葡萄球菌一旦在骨内感染，会使破骨细胞激活，骨吸收增加，使椎体骨质破坏，进而导致椎体不稳定，发生迟发性脱位[2]。与任何感染一样，任何损害免疫系统的疾病，如糖尿病、艾滋病、恶性肿瘤、肾衰竭、肝硬化和营养不良，均是发生脊柱感染的危险因素[3]。

金黄色葡萄球菌致化脓性脊柱炎（PSI）患者最初表现为颈部或背部疼痛，包括发热、寒战、体重减轻或神经损伤症状，通常独立或同时出现。但并非所有患者均有发热症状，因而其诊断可能延迟3个月左右[4]。同时应排除脊柱结核、布氏杆菌及肿瘤，推荐进行γ干扰素的检查[5]。近期也有相关研究指出对骨感染患者进行血细菌培养，其结果与局部组织培养结果的一致性在95.7%[6]。可以通过CT引导下对病灶进行诊断性穿刺培养及病理检验，在脊柱稳定性未遭到破坏时使用药 物[7-8]。对于影像学检查，首选增强MRI，大多数骨感染病例在增强MRI中呈弥漫性均匀强化。当脓液聚集形成时，在T1加权图像中通常为低信号，在T2加权图像中为高信号[9]。X线片在症状出现最初2～8周表现不明显，8～12周后，可观察到明显的骨质破坏。CT可见受累椎间盘变平，椎体和终板侵蚀，软组织肿胀[10]。CRP在细菌感染开始后迅速升高，比ESR更具特异性，适当治疗后CRP恢复正常的速度比ESR更快。这些指标可反映一定的治疗效果。该患者发病初期在X线及CT中未见明确骨质破坏，MRI仅在T2WI见椎管内硬膜外一高信号影，在治疗28 d后在X线、CT及增强MRI均见到明显的脱位及信号异常表现。在院治疗期间，体温均正常，仅在术后第3～7天体温波动在37.6～38.9℃，不排除术后吸收热。

一些实验比较了临床常用的几种抗菌药物在骨细胞内的杀菌活性，发现利福平、氧氟沙星和克林霉素的细胞内杀菌活性较高；利福平的活性特别高，能够完全清除成骨细胞中的金黄色葡萄球菌[11]。一些动物实验发现，高浓度的万古霉素可完全杀死细胞中的金黄色葡萄球菌，但高浓度的抗生素会产生明显的不良反应[12]。对于有影像学表现证明脊柱的稳定遭到破坏或进行性神经功能损伤时，需行手术治疗。同样，在进行保守治疗6周，临床症状仍未改善时也需要考虑手术治疗[13]。无论何种治疗方式其目的均是根除感染，缓解疼痛，同时维持脊柱的稳定性。对于颈椎感染手术方式的选择，一般行前路病灶清除术，当多节段受到感染时，单纯的前路固定不稳定，需同时进行后路手术，以增加脊柱稳定性[14]。Talia等[15]指出一期病灶清除融合术具有消除感染和稳定脊柱的双重好处，并且病灶清除后钛笼的植入是安全有效的。对于术后抗生素的应用时间仍然存在争议，Shiban等[16]建议CRP降低一半以上，临床症状明显减轻，随后口服抗生素（2.9±0.5）个月，如果患者通过临床检查和3个月随访时炎症标志物没有表现出局部感染的症状或迹象，并且在术后12个月随访时没有复发，则认为感染已完全治愈。因该患者出现椎体骨质破坏并脱位，出现严重脊髓神经功能损伤，遂首先对该患者进行颅骨牵引复位，随后行ACCF，予头孢唑林联合左氧氟沙星静脉输液2周，WBC恢复正常，ESR、CRP较术前降低一半，出院后口服头孢呋辛酯6周，1个月随访ESR：19 mm/1 h，CRP：7.6 mg/L，WBC：4.96×109/L；3个月随访：ESR：1 mm/1 h，CRP：1.18 mg/L，WBC：5.6×109/L。脊髓神经功能均正常，患者可独立完成各项日常工作。

对于本例因金黄色葡萄球菌所致的脊柱感染在28 d内病情加重并影响脊髓功能及颈椎稳定性较为少见，虽不能在早期确定致病菌，应根据实验室检查结果，经验性应用广谱抗菌药物，并慎重应用糖皮质激素。在严重影响脊髓功能及脊柱稳定性时应采取积极的外科治疗方式。根据其随访结果，对于因金黄色葡萄球菌感染所致的严重颈椎脱位，进行外科手术彻底清创及内固定治疗后，予以敏感抗菌药物治疗，可以得到良好的近期结果，对于该病例仍需长期随访观察，了解其后期恢复情况。