既往骨科手术经验在单侧双通道脊柱内镜技术学习中的作用

边焱焱，牛潼，余可谊，王以朋，仉建国

目前，脊柱微创手术是脊柱外科的研究方向，经皮脊柱内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已在临床应用中取得了丰硕的成果[1]。随着微创理念的推广，被“遗忘”的单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy,UBE）技术[2]，再次引起了脊柱外科医师的关注。

相比于PELD技术，UBE技术的内镜与手术器械分别位于两个通道，操作更为灵活；其手术视野及手术模式与传统开放手术更为相近，符合术者的操作习惯；该技术可以使用传统开放手术器械，从而提高了手术效率。因而，UBE 技术备受广大脊柱外科医师的青睐。虽然UBE 技术的学习曲线更短[3-5]，但内镜下操作的手术模式与传统手术理念仍有一定差异。目前有观点认为，关节镜、PELD 等内镜技术经验有助于UBE 技术的学习。因此，本研究采用问卷调查的形式评估脊柱外科医师对UBE 技术的认识，以及关节镜、PELD、开放手术的既往手术经验在学习UBE技术时发挥的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象及研究方法

问卷调查时间为2021 年6 月1 日至2021 年6 月30 日。采用横断面调查的研究方法，利用微信平台定向发送问卷调查至专业研讨群、医师病例交流群及个人等，共计600余人。问卷调查对象为不同级别医院的骨科在职执业医师，通过扫描二维码匿名进入电子问卷界面（由问卷星平台提供技术支持）参与问卷调查。

1.2 调查内容及问卷设计

调查内容：①基本信息（年龄、性别、所在医院级别），②手术经验情况（是否具有关节镜、PELD、UBE手术、椎板开窗手术、显微内镜手术、开放手术的手术经验及相应的手术数量），③不同疾病首选手术方式（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症），④不同手术技术难度评估及未来不同类型手术在脊柱外科总手术量占比的估计。

问卷设计：在问卷设计阶段，采用专家评估的方式进行问卷质量控制。在完成问卷后选取10名北京协和医院骨科医师填写，并对问卷进行完善。问卷题目数量依据受调查者的手术经验情况分为13～23个题目。

1.3 问卷调查结果质量控制

问卷调查结果由专人进行复查，查漏补缺并核对逻辑错误。完成时间过短（＜60 秒）、全部题目选项相同的问卷定义为无效问卷，并被剔除。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量数据以中位数［Md（P25,P75）］表示，计数资料采用例数及率表示。采用Shapiro-Wilk 检验对连续变量进行正态性检验，Levene 检验进行方差齐性检验。符合正态分布及方差齐性的数据采用方差分析进行多样本均数比较，否则采用秩和检验进行样本均数比较，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次问卷调查共收到问卷352份，剔除无效问卷9 份，有效问卷343 份。参与问卷调查的343 名骨科医师来自全国24 个省、自治区、直辖市；年龄26～65岁，平均（43.6±15.8）岁；男性占比98.8%（339/343），女性占比1.2%（4/343）；一级医院占比0.6%（2/343），二级医院占比23.6%（81/343），三级医院占比75.9%（260/343）。调查结果评价如下。

2.2 UBE手术经验

参与问卷调查的343名骨科医师中，既往有UBE手术经验者占比66.2%（227/343）。其中手术经验小于10 台者占比60.4%（137/227），手术经验为10～50台者占比26.4%（60/227），手术经验为50～100台者占比8.4%（19/227），手术经验大于100 台者占比4.8%（11/227）。针对UBE 技术培训情况，未接受过UBE相关技术培训者占比25.4%（87/343），接受过一次UBE 技术培训者占比35.3%（121/343），接受过两次UBE技术培训者占比22.4%（77/343），接受过三次及以上UBE技术培训者占比16.9%（58/343）。

2.3 关节镜手术经验

参与问卷调查的343名骨科医师中，既往有关节镜手术经验者占比44.3%（152/343），其中手术经验小于10 台者占比11.2%（17/152），手术经验为10～50 台者占比23%（35/152），手术经验为50～100 台者占比17.1%（26/152），手术经验大于100 台者占比48.7%（74/152）；其中认为关节镜手术经验对于开展UBE技术具有帮助者占比98%（149/152）。认为关节镜手术经验对于开展UBE 技术具有帮助的149 名骨科医师中仅有关节镜手术经验者占比29.5%（44/149），同时具有UBE 及关节镜手术经验者占比70.5%（105/149），对于关节镜手术经验在学习UBE 技术中的作用见表1。

表1 关节镜手术经验在学习UBE技术中的作用［n（%）］

2.4 开放手术经验

参与问卷调查的343名骨科医师中，有开放手术经验者占比94.5%（324/343），其中担任手术主刀者占比63.3%（205/324），担任第一助手者占比16.7%（54/324），观摩手术者占比20.1%（65/324）；其中认为开放手术经验对开展UBE技术有帮助者占比99.4%（322/324）。认为开放手术经验对开展UBE技术有帮助的322 名骨科医师中仅有开放手术经验者占比32.9%（106/322），同时具有UBE 及开放手术经验者占比67.1%（216/322），对于开放手术经验在学习UBE 技术中的作用见表2。

表2 开放手术经验在学习UBE技术中的作用［n（%）］

2.5 PELD手术经验

参与问卷调查的343 名骨科医师中，有PELD 手术经验者占比77%（264/343），其中手术经验小于10台者占比17.8%（47/264），手术经验为10～50 台者占比22.7%（60/264），手术经验为50～100 台者占比14.4%（38/264），手术经验大于100 台者占比45.1%（119/264）；认为PELD 手术经验对于开展UBE 技术具有帮助者占比70.8%（243/264）。认为PELD 手术经验对于开展UBE 技术具有帮助的243 例中，仅有PELD手术经验者占比31.3%（76/243）同时具有UBE及PELD 手术经验者占比68.7%（167/243），对于PELD技术在UBE学习中的作用见表3。

表3 PELD手术经验在学习UBE技术中的作用［n（%）］

2.6 不同疾病的首选手术方式

对于单纯椎间盘突出的患者，参与问卷调查的343 名骨科医师中首选PELD 作为手术方式者占比77.8%（267/343），选择UBE 者占比19.2%（66/343），选择椎板开窗技术、显微内镜手术（microendoscopic discectomy,MED）技术及脊柱开放手术者分别占比2%（7/343）、0.6%（2/343）及0.3%（1/343）。有PELD手术经验的264 名骨科医师中首选该技术作为手术方式者占比86.7%（229/264），而在没有PELD手术经验的79 名骨科医师中，首选PELD 技术作为手术方式者占比48.1%（38/79），提示有PELD手术经验的骨科医师更倾向于使用该技术治疗单纯椎间盘突出（χ2=52.6，P＜0.01）。手术方案选择详见表4。

表4 腰椎间盘突出症首选治疗方式［n（%）］

对于椎管狭窄的单纯减压手术，参与问卷调查的343 名骨科医师中首选UBE 作为手术方式者占比75.2%（258/343），选择PELD 技术者占比14.6%（50/343），选择开放手术者占比4.7%（16/343），选择椎板开窗技术者占比4.4%（15/343），选择MED 者占比1.2%（4/343）。有UBE手术经验的227名骨科医师中首选该技术作为手术方式者占比87.2%（198/227），而在没有UBE 手术经验的116 名骨科医师中，首选UBE 技术作为手术方式者占比51.7%（60/116），提示有UBE手术经验的骨科医师更倾向于使用该技术完成椎管狭窄单纯减压手术（χ2=51.9，P＜0.01）。手术方案选择详见表5。

表5 椎管狭窄单纯减压首选治疗方式［n（%）］

在椎管狭窄且伴脊柱不稳需行内固定手术的情况下，参与问卷调查的343 名骨科医师中首选UBE作为手术方式者占比52.5%（180/343），选择开放手术者占比39.9%（137/343），选择PELD技术者占比5.2%（18/343），选择MED技术者占比2.3%（8/343）。具有UBE 手术经验的227 名骨科医师中首选该技术作为手术方式者占比62.1%（141/227），选择开放手术者占比32.6%（74/227），而在没有UBE 手术经验的116 名骨科医师中，首选UBE 技术作为手术方式者占比33.6%（39/116），选择开放手术者占比54.3%（63/116），提示具有UBE 手术经验的骨科医师相比于没有UBE 经验的骨科医师更倾向于使用UBE 技术治疗椎管狭窄伴脊柱不稳需行内固定手术的患者（χ2=27.1，P＜0.01）。不可否认的是，开放手术仍是较为主流的治疗措施。手术方案选择详见表6。

表6 椎管狭窄伴不稳需行内固定手术首选治疗方式［n（%）］

2.7 不同手术技术难度评分

以1～5分代表手术难度，1分代表手术难度最低，5分代表手术难度最高。343份有效问卷中316份有相关数据，PELD 技术的难度中位数为4（3，5）分，UBE 技术为4（3，4）分，MED 技术为3（3，4）分，椎板开窗技术为2（1，2）分，开放手术为1（1，3）分。同时具有PELD 及UBE 技术的174 名骨科医师的问卷调查中，PELD 技术的难度中位数为5（4，5）分，UBE 技术为4（3，4）分，MED 技术为3（3，4）分，椎板开窗技术为2（1，2）分，开放手术为1（1，2）分。

2.8 未来发展趋势预期

以排序题的方式评估不同手术方式在未来总手术量中的占比，认为该术式在未来具有最大手术量排第1 位，认为该术式在未来手术量最小排第5 位。343份有效问卷中311份有相关数据，认为UBE技术在未来发展中将成为治疗脊柱退行性疾病最为主流的手术方式者占比50.2%（156/311）；认为PELD技术将占有最大手术量者占比31.8%（99/311）；认为开放手术仍是脊柱外科最为常用的手术技术者占比14.2%（44/311）；认为椎板开窗技术及MED技术仍将在脊柱外科发展中起到最为重要作用者占比3.2%（10/311）及0.6%（2/311）。相比于没有PELD 手术经验的骨科医师，具有PELD手术经验的骨科医师更倾向于认为PELD 技术在未来会具有更高的手术量（U=6851.500，P＜0.05）；而是否具有UBE 手术经验对未来不同术式的手术量评估无明显影响。

3 讨论

随着技术的不断发展和手术理念的进步，在普通外科、胸外科以及泌尿外科领域，传统的开胸、开腹手术已大部分被内镜乃至机器人辅助下内镜治疗所替代[6-8]。而受限于解剖特点、技术限制等因素，内镜微创手术在脊柱外科的发展相较于其他科室略有滞后。伴随预期寿命的增长，我国逐渐进入老龄化社会[9]，脊柱退行性疾病的患病人数逐渐增多，心脑血管疾病的发病率也不断升高[10,11]。与传统开放手术相比，微创手术技术具有手术创伤小、住院时间短、康复快等特点[12,13]，广大患者及医师对脊柱微创手术的需求日益增长。

早期脊柱微创技术多局限于椎板开窗、经椎间孔腰椎椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）及MED 技术。Kambin[14]首次采用关节镜技术完成了关节镜下后外侧腰椎间盘切除术（arthroscopic micro diskectomy,AMD）；而后Yeung[15]在Kambin 三角的理论基础之上提出了YESS技术并开发了YESS脊柱内镜操作系统；随后Hoogland等[16]提出的TESSYS技术也逐渐走入临床。由此，脊柱微创的发展逐渐走上了快车道。同时，脊柱内镜手术的适应证也由单纯的椎间盘突出症逐步扩展至椎管狭窄症乃至腰椎滑脱症[17-19]。相较于PELD 技术，UBE 学习曲线相对较短[3,4]，双通道设计带来了更大的手术视野及操作灵活性。Kim 等[20]的研究表明，在椎间盘突出症的治疗中，UBE 技术在实现与椎板开窗椎间盘切除手术相同长期疗效的同时，其短期疼痛缓解、手术失血量及住院时间等指标均优于椎板开窗手术。既往有文献报道，UBE 技术治疗腰椎管狭窄症的优良率可到达95%[21]。Pranata等[22]的研究表明，在针对腰椎管狭窄症的治疗中，UBE技术的短期/长期ODI评分、术后并发症及手术出血量与显微镜手术比较，差异无统计学意义，而患者住院时间及术后阿片类药物用量明显减少。

尽管UBE 技术学习曲线相对较短，但内镜下操作模式以及微创技术的手术理念仍与传统开放手术有一定差异，如何进一步帮助初学者度过学习曲线对于手术的顺利开展具有重要意义。本研究结果显示，多数同时具有关节镜及UBE 手术经验的骨科医师认为，关节镜手术经验在学习UBE 技术时有助于帮助提升操作手感；而同时具有UBE 及PELD 技术经验的骨科医师认为，PELD技术对UBE的帮助主要体现在术中帮助辨认解剖结构、明确手术方位，以及提升手术操作的手感。对于开放手术与UBE 的关系，多数被调查者认为开放手术经验最大的意义在于可以帮助初学者辨识解剖结构并明确术中方位。因此，对于UBE技术的初学者而言，扎实的开放手术经验以及PELD、关节镜等内镜下操作经历，都将有助于UBE技术的学习与开展。

目前已有大量研究证实脊柱内镜技术在治疗脊柱退行性疾病中的有效性[23,24]。对于常见脊柱退行性疾病治疗的首选术式，不同被调查者间仍存在一定差异。本研究结果表明，在具有PELD手术经验的骨科医师中，86.7%的术者会将其作为治疗单纯腰椎间盘突出症的首选治疗方式，而在没有PELD手术经验的骨科医师中，仅有48.1%的术者持相同观点。在针对腰椎管狭窄症的治疗中具有相同的趋势：具有UBE手术经验的骨科医师中，87.2%的术者会将UBE技术作为治疗腰椎管狭窄症的首选治疗措施，而在没有相关手术经验的骨科医师中，仅有51.7%的术者持这一观点。因此，是否具有相关微创手术经验或了解脊柱微创技术的手术理念，对于术者在选择术式时具有重要影响。

近年来，有研究者开始尝试利用UBE 技术完成内镜下脊柱融合，Park 等[25]的研究对比了UBE 镜下融合与传统开放PLIF手术的疗效。UBE技术与传统开放手术在术后1 年的ODI 评分比较差异无统计学意义，且在术后1 周时UBE 组腰痛VAS 评分较开放手术组低。但是UBE组的手术时间较开放手术明显延长，且更为重要的是，镜下融合的融合率较开放手术存在较大差异。本研究结果表明，对于椎管狭窄伴椎体不稳需行内固定治疗的患者，多数骨科医师仍倾向于采用传统开放手术方案。这也说明了针对脊柱融合手术，UBE技术仍处于起步阶段，尚存在进一步改善空间。

本研究尚存在一定的局限性，参与问卷调查者存在一定的选择偏倚，其中正在开展脊柱内镜手术以及对脊柱内镜技术感兴趣的人群占比偏高，该部分人群对脊柱内镜的未来期许与其他参与问卷调查者存在一定差异，可以通过更大规模的研究使更多尚未开展脊柱内镜手术的医师参与问卷调查。但是该问题对于既往手术经验在学习UBE手术中发挥的作用不会产生重要影响。

4 结论

综上，本研究通过调查问卷的形式分析了既往手术经验对学习UBE技术的作用及影响。脊柱内镜微创技术经过手术技术的不断提升及手术理念的革新，正逐渐迈入一个发展成熟和快速推广的阶段。如同问卷中大家对于未来脊柱手术的预期，通过脊柱内镜治疗的标准化、规范化培训，脊柱微创技术一定会有一个飞跃式的发展。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突

【鸣谢】对杭州市中医院张伟教授及北京大学首钢医院刘正教授在问卷设计中的建议及问卷推广工作中的支持表示由衷的感谢