澳大利亚社区养老浅析

文/曹健

澳大利亚是国民平均寿命最长的国家之一，人均寿命82 岁，其背后有着完善的各项养老制度，社区养老在其中担负起了非常大的作用。

澳大利亚和许多其他国家一样，面临人口老龄化的问题。近年来，老年护理需求显著增长，这一现象预计将持续到21世纪下半叶。与此同时，政府和老年护理服务提供者越来越认识到，大多数老年人希望留在自己的家中或者社区进行“就地养老”，并尽可能长时间地保持独立，而不是进入疗养院。在澳大利亚老年人呈现出“去机构化养老”的今天，社区养老注定在未来几年成为主要的公共服务增长行业。

不过，澳大利亚的社区养老是一个多元且复杂的行业，在过去的20年里，新自由主义导致大多数公共服务的提供变得越来越市场化。高度的市场化导致私有的营利性组织（FPO）的广泛增长、非营利组织（NPO）作用降低以及政府参与度不高。随着大型FOP的出现，市场份额更加集中，导致基于社区的小型NPO市场份额减少，让澳大利亚社区养老的未来充满了不确定性。

护养结合早期发展

早在1997年，澳大利亚就颁布了《老年护理法》，对养老护理产业作出了规范，明确了监管内容和各方责任。由此可见，早在20世纪90年代，澳大利亚养老护理就实现了产业化，且市场已经相对庞大成熟。和我国的“医养结合”不同，澳大利亚的老人似乎更看重护理。至2010年，养老护理产业的规模就达到40亿澳元左右，名副其实成为澳大利亚重要产业之一。

在当时，对于住在社区的老年人，护理员“非正式照顾”是无偿的，尽管被一些老人吐槽为“不三不四”或“有的没的”，但不收费对于大多数人来说还是个不错的福利。不过，对于有慢性病或者年龄超70岁的老人，则需要购买服务了。据统计，澳大利亚有1/3的老人年龄在70岁以上，根据这些老人的不同需求，护理员收取的费用不同。有偿护理作为“非正式照护”的补充，成为澳大利亚社区养老护理的一大特点。

曹健中国人民大学医院管理研究中心研究员在澳大利亚，大多数老年人希望留在自己的家中或者社区进行“就地养老”，并尽可能长时间地保持独立，而不是进入疗养院。

当然，这其中会有一大批老人需要有偿护理却无力支付费用，所以大部分购买力必须来自政府。随着时间的推移，为了应对需求的多样性，澳大利亚联邦政府和州政府相继推出了一系列由政府资助的社区老年护理项目。此外，还出现了不少来源于非政府资金支持的项目。

纵观澳大利亚社区养老项目，可以发现其“护养结合”模式基于两大计划，即HACC（家庭和社区护理计划）和联邦政府的社区护理包（“一揽子计划”），二者共同提供超过80%的资金用于社区养老服务。

深挖其发展史，HACC成立于1985年，旨在满足较低水平的护理需求，为每个地区、不同类型的服务提供充足费用，主要由提供者根据“共同准则”确定用户的资格，再实施护理项目。相比之下，1992年联邦政府推出的社区护理包则更“高级”，可以为具有更高护理需求的人提供高端服务，政府还设置了独立的老年护理评估小组(ACAT)，来确定老年人和其伴侣是否可以达到护理包使用门槛。

澳大利亚研究机构的专家认为，HACC的成立是社区养老产业发展的一个重要分水岭，就资金和客户数量而言，HACC如今仍然是该行业的基石，是最大的政府计划，所以才能从1985年一直运作到现在。HACC合并和扩展了许多国家和地区的资助计划，带来了更系统的服务、更连续的照护和更精细的管理。通过在每个地区有计划地分配护理资源，避免了有限资源的浪费，促进了护理同质化水平。

“说句实在话，那时的护理员技术水平和今天没有什么大不同，只是当时宗教和慈善NPO组织在社区护理产业方面规模相对较小，没有进入政府购买服务层面，并且HACC基本上通过政府和供应商之间的共同策划开展项目，所以FPO最初被排除在HACC服务申请之外，直到1992年采用了更加市场化的方法，引入使用竞争性招标的一揽子方案，才逐渐形成了政府、NPO、FPO三足鼎立的局面。”这位专家说道。

行业监管质量为先

时至今日，澳大利亚社区养老的提供者有3大主要群体：政府、NPO、FPO。政府的养老方案主要是HACC和社区护理包，这里不再赘述。NPO作为一个非营利性组织，获得的政府资金最多，无论是在全国还是在新南威尔士州，NPO大多是具有广泛地理覆盖面的长期机构，可以提供一系列项目，包括老年护理和其他服务。

值得注意的是，现在有一些大型NPO组织，居然沿着公司化的路线发展，旗下衍生出以社区为单位的基础NPO公司型组织，由当地财团控制和管理，摒弃宗教信仰与慈善理念，触角伸向了“护养结合”之外的领域。这些社区NPO公司型组织数量不断增加，引起了政府的注意。此外，澳大利亚的FPO几乎全部是针对社区老年护理的中小型组织，大多数没有公开上市，所以也亟待政府监管。

一项调查显示，随着社区养老这项公共服务市场化的持续快速发展，主要问题是群众对供应方服务质量的担忧。不少人认为，政府、NPO、FPO这三方在社区养老服务核心目标的能力水平上，会有所不同。主要体现在时效性，即第一时间有所响应并满足老人的护理需求；公平性，即无论贫富贵贱，需要护理服务的老人都可以得到同质化的服务；可及性，即充分利用优质护理资源，而不是派一些滥竽充数的护理员上门服务。

在这种情况下，澳大利亚的老人们担心诸如FPO的不规范以及许多NPO的“公司化”会影响服务质量。一位老人直言不讳地说：“他们只关心能挣多少钱，少干多少事，而不会去主动关心客户真实的需求和身心健康，无法确保为一些‘钞能力’不足的老人提供最佳的护理服务。”

澳大利亚老人在远郊山区休闲养老。

为此，澳大利亚政府一方面出台各项规章制度，规范养老护理产业。比如，设置护理员等级，通过护理员的能力、技术、素质等方面制定准入和考核标准，完善护理员工作流程以及对流程进行实时监控，建立救治网络，提高护理响应速度等。

另一方面，采用竞争性招标和承包(CTC)的方式，为特定地区的老年护理服务选择提供商。为此，政府开发了准凭证许可(QVL)系统，该系统限制了用户可以自行选择服务提供方的资质，换句话说，要想拿到政府的补贴获得更大的市场份额，首先要通过政府的考核与招标，此举淘汰了一些无资质或打擦边球的公司，在一定程度上规范了老年护理市场。

不过，招标这种方式有利于更大、更成熟的服务供应商，尤其是在每个地区的每个项目都需要单独招标的情况下，这种情况更加严重。较大的供应商有资源支持市场研究，有专业的投标人，还有众多的宣传手段打造口碑取得群众信任，并且在政府相关机构中，他们已经建立了良好的形象，容易造成垄断市场的行为。这样就不利于小型社区及小型供应商的发展，只会进一步巩固老牌供应商的地位。总之，澳大利亚虽说有完善的养老制度，但实现高质量发展仍须以护理质量为中心进行不断探索。