基于因地制宜理论浅析杨霓芝教授治疗肾病用药特色

赵代鑫 侯海晶

摘要：由于岭南炎热多雨的地域气候特点，在致病因素疾病过程等方面会对人体的体质和疾病产生影响。杨霓芝教授对中医肾病的治疗，既抓住肾病的核心中医病机，也在因地制宜理论指导下认识到岭南地域对人体产生的影响，善于运用道地广药，显示了独特的岭南地域性中医肾病治疗特色。

关键词：因地制宜;杨霓芝;肾病;用药风格

中图分类号：R692  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2022）06-0004-03

杨霓芝教授是岭南著名的中医肾病专家，是广东省中医院肾内科学科奠基人及学术带头人，在四十余年的临床实践中积累了丰富的临床经验，形成了以益气活血法为主防治慢性肾脏病的学术思想。因地制宜理论作为中医整体观念的重要组成部分之一，至今仍指导着临床。杨教授不仅对于肾脏病的中西医诊断及治疗有独到认识和理解，在用药上也体现了“因地制宜”的岭南医家风格，现不揣浅陋，从岭南地域特点浅析杨教授在肾病治疗上的用药特色。

1 岭南地域、气候特点对人体的影响

岭南地区南濒大海，北枕五岭山脉，地处北回归线两侧，属于亚热带海洋性气候，终年炎热。特别是珠江三角洲地区，长年受东南或偏南之暖湿气流影响，空气中相对湿度偏高。元代僧人释继洪指《岭南卫生方》出：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄;濒海地卑，故阴湿之气常盛”[1]。地域因素决定着人们的生活环境和饮食习惯，决定着人的体质特点。因地制宜理论不仅体现在地域与人体体质相关，也与病邪特点相关。受气候与地理环境的影响，热邪与湿邪成为岭南地区两大最常见的致病因素。热则耗气，湿则碍脾，湿热易伤脾胃，亦能使人腠理不密，气津外泄，易出现气阴两虚之证，正如周氏所述：内外湿邪相合，加之岭南气候炎热，人群久居气候湿热之地，故岭南人群多为脾胃湿热，兼夹脾胃气虚或气阴两虚体质[2]。

2 对肾病的常见病机认识

“肾主水”，人体的水液代谢主要由脾、肾、肺，以及三焦、膀胱等多个脏腑的协同作用共同完成。《诸病源候论》曰“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令周身肿满”，故肾病以脾、肾二脏最为紧密。脾与肾为先后天之本，脾虚而脾气不升，脾失统摄，谷气下流，精微下注，肾虚封藏失司，可致尿中精微物质漏出而形成蛋白尿;脾虚而不统血或湿浊内生，蕴久化热，湿热夹杂，缠绵难去，煎灼津液，阻滞气机，血液黏稠而瘀滞不行，甚则迫血妄行，离经之血阻于脉外形成血尿;肾病病程冗长，病机错综复杂，既有正气的耗损，又有实邪蕴阻，正虚以脾肾亏虚为主，邪实以湿浊、水气、血瘀为主，可伴有湿浊化热，有时兼有外邪等。造成正气耗损的因素很多，如风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，溢于肌肤，水湿浸渍，损伤脾阳;或久居湿地、涉水冒雨，水湿内侵，湿留中焦，使脾运失司，湿困脾阳，或饮食不节、饥饱失常，脾气受伤，健运失司，湿浊内生，湿困中焦，脾阳受损;或劳倦过度、恣意酒色、肾气内伤，最终导致肾之开阖功能失调，不能及时疏导，转输、运化水液及毒物，而形成湿浊、湿热、瘀血、尿毒等邪毒，进而波及五脏六腑、四肢百骸而产生临床诸证。

3 用药特点

《素问·异法方宜论》云：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”因此，因地制宜作为中医学重要的治疗学原则之一，仍指导着临床。杨教授作为岭南肾病名家，认为地域对人体的体质、易感邪气的特点、发病的特征都会产生影响，因此，治疗方法和处方用药也要考虑到地域特点。

3.1 清热利湿以祛邪 俗话说“一方水土，养一方人”。岭南地区中多为沿海地区，人群饮食好于生冷，食物性质偏于寒凉（以海鲜为主），且贪肥甘厚味[3]。而岭南地区典型的气候特点为一是炎热，二是潮湿，因此湿热之邪是岭南地区最常见的致病因素之一。而在肾病的发病过程中，湿热既是致病因素，也可以是病理产物，在肾病的发生發展中起着关键的作用，导致肾病的病程缠绵而易反复。杨教授在临床上针对肾病患者出现的困倦昏沉，口干口黏，胃纳不振，肢体水肿，尿黄多泡或尿浊涩痛，舌红苔黄腻等表现，均是有明确的湿热证，再进一步区别湿热在中焦还是下焦，在中焦者可以三仁汤为主加减，常加用茵陈、布渣叶、佩兰以清热利湿，而邪在下焦者，常加用石韦、白茅根、黄柏。

3.2 顾护脾胃以培中 受岭南临海及湿热气候的影响，岭南地区人们喜食生冷冻物及鱼虾海鲜等多湿滋腻之品，易使脾胃运化功能失调。岭南地区特有的凉茶文化，所选药物大多具有清热解毒、祛湿消暑的功效，长期大量使用此类苦寒药物，也易导致脾胃的损伤。加上湿热之邪，本身可以碍脾运化，进一步影响脾胃的功能。杨教授在治疗肾病的过程中，强调顾护脾胃是非常重要的。清代岭南医家何梦瑶[4]提出：“寒凉药不可久服，致伤脾胃不救。凡用知、柏、芩、连等寒药，少加枳壳行之，否则凝滞。”因肾病的治疗经常病程很长，而中药的治疗对患者的脾胃功能也是一个考验。因此，杨教授临床用药轻灵，药味平和，不温不燥，轻指药量不宜过大，药味不宜过多、过杂，量大药杂味厚，则脾胃难以运化，并且药多庞杂，相互牵制。灵指轻而灵活，药选甘淡平和之品，避免味厚质浊黏腻药物，以免闭塞气机，助湿生痰，避免大苦大寒之品，败坏脾胃，克伐后天之本。如益气健脾常选用黄芪、党参、淮山、白术、茯苓，滋阴补肾常选用女贞子、旱莲草、制首乌、黄精、生熟地，补肾固摄常选用金樱子、五味子、芡实、桑螵蛸。另一方面强调祛邪也以顾护脾胃为上，如活血化瘀药常用桃仁、红花、丹参、泽兰、当归，清热利湿药如石韦、土茯苓、布渣叶、茵陈、薏苡仁，清热解毒药如蛇舌草、重楼、公英、贯众，清热凉血药如白茅根、茜草、丹皮，避免过于苦寒或味秽难饮，克伐脾胃，伤人正气。杨教授认为通过健运脾胃、斡旋中焦、调整气机以促进水谷精微及水湿的及时运化，使水液代谢得以调整，气血得以生化，佐以清化湿浊、活血化瘀，使精微得以固涩、毒素得以排泄，分清泌浊功能得以恢复正常，从而不同程度地改善水肿，减少精微物质的丢失，延缓肾功能衰竭的进展。

3.3 慎用燥烈以护阴 地域气候对人体质所造成的影响，历来受到医家的重视。彭氏等的人群体质调研结果表明岭南地区人群体质以气阴两虚和湿热质居多[5]。杨教授认为在肾病的病机中阴虚也是常见的正虚类型。阴虚的产生有患者体质禀赋的因素，也因为肾病患者水肿长期不退，水湿化热，热邪伤及阴液导致阴虚，或肾病患者长期尿中存在蛋白尿和血尿，中医把尿中的血液和蛋白质称为精微物质，体内精微物质减少，亦会导致阴虚，或长期服用激素、利尿剂等伤阴。临床上经常见到腰背酸痛、腿膝酸软、失眠多梦、耳鸣咽干、手足心热、大便干结、舌质红、脉细的阴虚表现。治疗上常以益气养阴为法，常用方如参芪地黄汤、二至丸等。杨教授认为女贞子滋阴补肾、养肝明目、强健筋骨、乌须黑发，旱莲草养肝益肾、凉血止血，二药均入肝肾两经，相须为用，相互促进，补肝肾，强筋骨，清虚热，疗失眠，凉血止血，乌须黑发之力增强。二药性味平和，平补肝肾，适用于肾病阴虚或气阴两虚患者，适于久服。参芪地黄汤则以六味地黄丸补肾水，原方去泽泻虑其有利水伤阴之弊，加参、芪促气化，有助于化生气血而无伤阴之弊。杨教授认为该方整体用药动静结合，药力平和，适宜守方缓图，具有肝、脾、肾三脏同调之功，是益气养阴、补益精气的代表方剂，其组方配伍契合慢性肾脏病肝、脾、肾三脏功能失调的病机，该方可补体而助用，使肝、脾、肾三脏之升清、统摄、藏血、藏精功能逐渐恢复正常，使疾病趋于稳定。杨教授强调在临床上要结合岭南地区多湿热，滋阴时避免过于滋腻，适宜平补，补中注意理气和胃，而对存在阳虚证的患者，治疗上也以温补肾阳为要，常选用菟丝子、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉等，但尽量避免或长期使用附子、干姜、细辛等辛温燥烈之品，避免燥热伤阴，以顾护人体阴液。

4 道地药材为我用

岭南地区气候温和、雨量充沛、地形复杂、地貌多样的得天独厚的气候地理条件，孕育了广东省丰富的药用动植物资源。阳春砂仁、石牌藿香、新会陈皮、德庆巴戟、何首乌、徐闻良姜、肇庆芡实、连州玉竹、广佛手、化州橘红被列为“十大广药”[6]。杨教授对岭南地区的道地药材非常推崇，结合自身的用药特点，喜用如芡实、陈皮、砂仁、高良姜等药食两用的道地广药药材，如芡实被誉为“水中人参”，是“婴儿食之不老，老人食之延年”的粮菜佳品;陈皮气味清香，味辛行散，性温通行，具有显著的行气消胀、健脾开胃的作用，可以作茶饮、作零食，又可以作茶肴。杨教授认为这类药物适合肾病患者病程久而需要长期服药，又容易坚持用药。临床上患者见久病情志不畅，肝气不舒，则加用陈皮、佛手、郁金调畅气机;肝木克土见胃纳不馨，食后腹胀则加用砂仁、木香;脾虚湿蕴，大便溏稀则加用藿香、芡实、山药以健脾渗湿止泻;肾阳不固、夜尿频多则加用巴戟天、益智仁、芡实、砂仁以补肾固精缩尿。杨教授结合现代药理学知识，临床中擅长使用巴戟天、芡实治疗肾病。巴戟天具有提高机体免疫力、抗肿瘤、抗氧化、抗抑郁、强壮骨骼等作用[7]。适用于肾病患者长期使用激素而有阳虚表现的患者，患者久病容易情绪抑郁，巴戟天既可以提高免疫力，能抗抑郁，又能强壮骨骼，减少激素导致的骨质疏松。芡实含有丰富的营养成分和功效成分，具有多种药理活性和良好的保健功能，药理学研究证实具有抗氧化活性，降血糖、降低尿蛋白、抗疲劳、抑菌和保护胃黏膜等[8]。杨教授认为该药非常符合长期蛋白尿伴有饮食减少，精神不振的肾病患者。

《灵枢·邪客》曰：“人与天地相应。”因此，人作为自然界的一部分，地域气候特点必然会影响人体，杨教授长期工作在临床一线，用药既能抓住肾病的核心病机，也充分体现了”因地制宜”的中医治疗原则，值得进一步学习和研究。

参考文献：

[1]释继洪.岭南卫生方·李侍制瘴疟论（影印本）[M].北京：中医古籍出版社，1983：1-2.

[2]周登威，徐志伟.岭南医学湿热病的形成与学术特色[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（8）：1052-1053，1098.

[3]曾令烽，楊伟毅，梁桂洪，等.岭南中医湿证与慢性病防治创新模式探讨[J].中华中医药杂志，2019，34（6）：2345-2349.

[4]何梦瑶.医碥[M].上海：上海科学技术出版社，1982：113.

[5]彭胜权，李迎敏，林培政，等.岭南温病研究[J].新中医，1997，29（10）：2-4.

[6]邓乔华，范会云，邱道寿.南药概说[J].生命世界，2020（9）：4-7.

[7]饶鸿宇，陈滔彬，何彦，等.南药巴戟天化学成分与药理研究进展[J].中南药学，2018，16（11）：1567-1574.

[8]杨晓曦，张庆林.中药芡实的研究进展[J].国际药学研究杂志，2015，42（2）：160-164.

（收稿日期：2021-09-01）