大剂量硝普钠联合尼可地尔对老年STEMI患者急诊PCI冠脉微循环的保护作用

董国峰，巩海英，高希春，田志远，鲍晓明

山东大学齐鲁医院桓台分院心内二科，山东桓台 256400

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能及早开通闭塞的冠状动脉，缩短心肌缺血时间，挽救更多存活心肌，是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗的首选方法［1］。急诊PCI虽可开通梗死相关血管，使心外膜冠状动脉恢复前向3级血流，完成心外膜血管水平的再灌注，但仍有一部分患者会出现冠脉微循环水平再灌注不良，达不到组织水平真正意义上的再灌注。老年人心肌梗死早期症状不典型，容易延迟就医，且基础疾病较多，从而大大减弱急诊PCI的疗效及临床获益［2-3］。急诊PCI术中术后冠脉微循环保护，除了术中血栓抽吸、减少后扩张外，目前尚无某种特效药物可以预防冠脉微循环水平再灌注不良［4-6］。本文探讨了大剂量硝普钠联合尼可地尔对急诊PCI术中术后冠脉微循环的保护作用，以期为临床急诊PCI老年STEMI患者冠脉微循环保护提供一种新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2021年12月本院收治的老年STEMI患者165例，其中男116例、女49例，年龄60～86岁。入组标准：年龄≥60岁；持续胸痛>30 min，发病时间<12 h；心电图相邻导联ST段抬高≥2 mm，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTnT）升高；患者及家属同意行急诊PCI并签署知情同意书。排除标准：术前严重低血压及心源性休克；既往有心肌梗死或心力衰竭史。采用随机数字表法将其分为治疗组83例和对照组82例。治疗组男57例、女26例，年龄（69.8±7.9）岁，体质量（73.6±11.6）kg，高血压43例，糖尿病28例，CK-MB（55.4±12.1）U/L，cTnT（35.1±18.6）pg/mL，NT-proB‐NP（178.3±37.7）pg/mL。对照组男59例、女23例，年龄（70.2±8.3）岁，体质量（73.6±12.4）kg，高血压45例，糖尿病 25例，CK-MB（51.6±11.7）U/L，cTnT（37.3±16.2）pg/mL，NT-proBNP（169.7±29.3）pg/mL。两组上述资料比较差异无统计学意义。本研究经过山东大学齐鲁医院桓台分院伦理委员会批准，所有患者及家属同意并在入组前签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组急诊冠脉造影若显示左主干或粗大前降支为罪犯血管，且导致生命体征不稳定（血压<90/60 mmHg），先行主动脉内球囊反搏（IABP）植入，导丝通过及球囊预扩张后发现血栓负荷重，则给予血栓抽吸。根据冠脉内血栓负荷情况，在导丝通过后、球囊预扩张后、支架植入后或球囊后扩张后冠脉内给予不同剂量的替罗非班。治疗组反复给予大剂量硝普钠（≥400 μg），若血压偏低，提前给予不同剂量去甲肾上腺素泵入，维持血压在110/60 mmHg以上，术后给予尼可地尔5 mg口服，3次/天。对照组术中若无慢血流或无复流，则无需常规使用硝普钠或使用<400 μg剂量的硝普钠，术后不给予尼可地尔口服。两组术前均给予阿司匹林0.3 g、替格瑞洛180 mg口服，术后均给予阿司匹林（0.1 g，1次/天）、替格瑞洛（90 mg，2次/天）、瑞舒伐他汀（10 mg，每晚一次）口服。

1.3 观察指标 ①观察两组急诊PCI术中慢血流或无复流的发生情况，住院期间患者死亡及心力衰竭发生情况。②分别计算两组PCI术后24 h、30 d的心肌灌注显像总积分。具体方法：分别于PCI术后24 h、30 d注射99mTc-MIBI 740 MBq，用SPECT行门控静息心肌灌注断层显像，采用滤波反投影法重建图像，由计算机处理得到垂直长轴、短轴及水平长轴3个断层的图像，同时用GESPECT软件处理，左心室心肌分为17个节段，并对心肌摄取99mTc-MIBI的程度进行积分，0分为摄取正常，1分为摄取轻度稀疏，2分为摄取明显稀疏，3分为无摄取。③术前及PCI术后24 h、30 d分别测定左室射血分数（LVEF）、左室舒张末容积（LVEDV）及左室收缩末容积（LVESV），并比较两组的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料用±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验，当n≥40且1≤T<5时，采用连续性校正的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中一般情况比较 治疗组术中冠脉内替罗非班用量（9.6±3.2）mL，术中使用IABP 1例，行血栓抽吸10例，支架植入后扩张35例，PCI手术时间（63.8±16.2）min，SPECT 检 查 时 间（10.9±7.3）min，发病至血管开通时间（205.5±90.8）min，冠脉造影证实罪犯血管为左前降支（LAD）45例、左回旋支（LCX）15例、右冠状动脉（RCA）23例，单支病变37例、双支病变25例、三支病变21例。对照组术中冠脉内替罗非班用量（9.1±2.6）mL，术中使用IABP 0例，行血栓抽吸12例，支架植入后扩张33例，PCI手术时间（52.9±13.4）min，SPECT检查时间（11.2±8.1）min，发病至血管开通时间（201.8±93.2）min，冠脉造影证实罪犯血管为LAD 47例、LCX 16例、RCA 19例，单支病变35例、双支病变24例、三支病变23例。两组上述术中资料比较差异无统计学意义。

2.2 两组慢血流或无复流、死亡及心力衰竭发生情况比较 治疗组急诊PCI术中出现慢血流或无复流2例，住院期间死亡1例，住院期间发生心力衰竭1例；对照组急诊PCI术中出现慢血流或无复流9例，住院期间死亡1例，住院期间发生心力衰竭8例；治疗组术中慢血流或无复流发生例数、住院期间心力衰竭发生例数均低于对照组（P均<0.05）。

2.3 两组SPECT心肌灌注显像积分比较 见表1。

表1 两组心肌灌注显像积分比较（±s）

表1 两组心肌灌注显像积分比较（±s）

组别治疗组对照组P值n 83 82心肌灌注显像积分PCI术后24 h 7.1±1.9 9.6±2.1 0.037 PCI术后30 d 3.2±1.3 7.5±1.8 0.011

2.4 两组治疗前后心功能指标比较 见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

n LVEF（%）组别治疗组治疗前术后24 h术后30 d对照组治疗前术后24 h术后30 d LVEDV（mL）LVESV（mL）83 48.7±8.9 47.8±6.0 51.5±6.9#138.7±7.8 125.6±9.2*#118.7±9.9*#81.7±4.2 78.7±7.6*#57.8±9.3*#82 82.2±4.5 82.9±4.7 78.4±10.6 48.1±9.3 45.1±5.8 46.8±6.4 137.2±8.3 139.2±11.3 132.7±9.4

3 讨论

STEMI尽早行急诊PCI开通罪犯血管，可缩小心肌梗死面积，降低病死率，同时能预防左室重构，改善长期预后。急诊PCI术中开通梗死相关血管后，冠脉造影显示前向血流TIMI 3级，但心外膜血管的完全再灌注并不等同于心肌微循环的完全再灌注。微血栓栓子或斑块碎屑的脱落、微循环血管内皮细胞水肿、心肌细胞钙超载等多种原因可引起微循环水平再灌注不良，增加院内心律失常、心力衰竭及死亡的发生，术中不注意微循环的保护会大大减弱急诊PCI的疗效及患者的临床获益［7-8］。研究［9-10］显示，高龄与血栓负荷是急诊PCI术中微循环灌注不足的独立危险因素。老年急性心肌梗死患者是一个特殊群体，其具有以下特点：临床症状不典型、疼痛阈值高、反应迟钝从而导致延迟就医，合并基础疾病较多，冠脉多支病变，这些特点也决定了老年急性心肌梗死患者急诊PCI术中微循环损伤的发生率更高，预后更差，需要引起临床更多关注。

硝普钠是一种速效和短效的血管扩张剂，不同于硝酸酯类，硝普钠不需要微血管平滑肌细胞代谢即可产生NO，NO是内皮细胞衍生舒张因子，可显著扩张冠脉微小动脉，从而改善冠脉的微循环和心肌灌注水平。此外，它还有抑制血小板及多核中性粒细胞黏附与聚集、减轻内皮炎症等多重作用。多项研究［11-12］发现，硝普钠在无复流现象的治疗中发挥重要作用。由于硝普钠的降压作用较明显，既往研究多使用50～300 μg的硝普钠［13-14］。本研究中，治疗组提前给予不同剂量去甲肾上腺泵入预防硝普钠引起的血压降低，在此基础上，冠脉内反复多次给予大剂量硝普钠（>400 μg），与对照组相比术中无复流或慢血流的发生率低，治疗组术后24 h时LVEDV、LVESV及SPECT心肌灌注显像积分均低于对照组，说明大剂量硝普钠在急诊PCI术中对冠脉微循环有明显的保护作用。

尼可地尔是一种具有硝酸酯样特性的K+-ATP通道激动剂，既能扩张心外膜冠状动脉，又能扩张冠脉微血管，特别是直径<100 μm的微血管；同时具有抑制线粒体钙超载、保护心肌细胞等多重药理作用［15］。急性心肌梗死患者应用尼可地尔可以增加微循环灌注，减少微循环闭塞区域，减少再灌注损伤，有效保护梗死的心肌［16］。本研究显示，治疗组在PCI术后30 d时，LVEF高于对照组，SPECT心肌灌注显像积分、LVEDV及LVESV低于对照组，说明尼可地尔也具有改善心肌梗死后冠脉微循环及心功能的作用。组内比较来看，术后30 d，治疗组SPECT心肌灌注显像积分下降更明显，LVEF较术前略有升高，但尚无统计学差异，LVEDV及LVESV明显下降；对照组LVEF、LVEDV及LVESV治疗前后差异无统计学意义。因此，术中大剂量硝普钠及术后尼可地尔的联合应用，基于冠脉微循环的保护，患者术后住院期间心力衰竭的发生率低，心功能的改善更明显。

综上所述，老年STEMI患者急诊PCI术中冠脉内给予大剂量硝普钠联合术后尼可地尔口服可以有效保护冠脉微循环，减少患者住院期间的心力衰竭发生率及改善患者的心功能，但对患者长期预后的影响尚需进一步长时间的随访。