血钠波动值在预警院内死亡中的价值

常 青，梁思宇，陈 适，张国杰，陈 倩，王诗蕊，白 皙，潘 慧*

(中国医学科学院 北京协和医学院 1.北京协和医院 医务处； 2.北京协和医院 内分泌科国家卫生健康委员会内分泌重点实验室；3.八年制临床医学专业2014级， 北京 100730)

预测与预警对于高质量医院管理非常重要。预测具有不良结局的高风险患者能够提醒医护人员尽早采取干预措施。电解质紊乱是住院患者监测和管理的重要方面。尽管电解质紊乱(electralyte disorder)与住院患者的死亡密切相关，但目前仍然缺少通过电解质紊乱预测住院患者死亡的良好指标[1-3]。

血钠异常是住院患者中最常见的电解质紊乱。低钠血症是指血清钠浓度<135 mmol/L，高钠血症是指血清钠浓度>145 mmol/L[4-5]。16%～25%的患者入院时即有血钠异常[6-7]，住院期间17%～25%患者可新发低钠血症或高钠血症[8-10]。血钠波动(serum sodicum fluctuation)是指一段时间内血钠最高值与最低值的差值，能够反映一段时间内的血钠变化。血钠波动是住院患者死亡的独立危险因素[11]。

本研究组在既往研究中首次报告，相较于低钠血症及高钠血症，血钠波动是预测住院患者死亡更准确的指标[11]。鉴于血钠波动预测死亡的准确性较高，血钠波动可能能够应用于住院患者不良结局预警。目前院内死亡预警值的设定及管理尚缺乏系统的方法学研究，本研究的目的是评价血钠波动不同截点值(cut-off value)的特异性(specificity)和敏感性(sensitivity)，计算血钠波动预警成本(cost of warning)及预警效率(efficiency of warning)，通过综合考虑准确性与花费因素，设定血钠波动的院内死亡预警值，尝试提出一套预警值设定的方法和理论，供医院管理者参考。

1 材料与方法

1.1 病例及纳入/排除标准

本研究数据包括3项：1)北京协和医院全院(包括东单院区和西单院区)住院患者病案首页；2)北京协和医院全院住院患者电解质检验值数据库；3)北京协和医院(东单院区)住院患者死亡记录。选取北京协和医院全院2014-01-01—2014-12-31入院的住院患者，计算血钠波动预测死亡的截点值、敏感性及特异性。北京协和医院(东单院区)代表三级甲等综合医院疾病谱，选取北京协和医院(东单院区)2014-01-01—2014-12-31入院的住院患者，分析血钠波动各截点值用于预警院内死亡的效益及成本。

纳入标准：入院时血钠正常、年龄>18岁的患者。排除标准：入院后未复查血钠值的患者。符合纳入标准共50 791例住院患者，排除17 468例未复查，本研究最终纳入33 323例。本研究主要结局为院内死亡(in-hospital death)，定义为患者入院后在院期间发生的死亡事件，死亡状态的判断依据病案首页及死亡记录。

1.2 测定方法及结局指标

本研究中患者血钠值由北京协和医院检验科按照间接离子选择电极法进行测量。从电解质检验值数据库中提取住院期间全部血钠值。记录所有患者住院期间血钠的最高值、最低值。定义患者住院期间血钠最高值和最低值之间的差值为血钠波动值。从住院患者的死亡记录中提取直接引起死亡的疾病，将其进一步分为是否死于感染、呼吸衰竭、心力衰竭等死因，如一种疾病可导致多种死因，则将全部死因都统计在内。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 住院患者血钠波动

所有患者血钠波动平均值为(5.83±4.44)mmol/L。死亡患者共191例(0.57%)。院内死亡患者的血钠波动显著高于存活患者[(15.86±8.86)mmol/L对(5.77±4.34)mmol/L，P<0.001]。血钠波动发生的中位时间为死前10 d(5～29.5 d)。75例(50.7%)患者在死前10 d内出现血钠波动，其中血钠波动平均达(13.36±8.62)mmol/L，最高达35 mmol/L。

2.2 住院患者死亡原因分析

在全部191条死亡记录中，进一步分析北京协和医院东单院区的148条死亡记录及死因，其中53例死于肿瘤(35.6%)，52例死于感染(34.9%)，46例死于呼吸衰竭(30.9%)，26例死于心衰(17.4%)，6例死于猝死(4.0%)，5例死于脑出血(3.4%)，6例死于其他部位出血(4.0%)，1例死于脑疝(0.7%)。

2.3 血钠波动预测住院患者死亡的准确性

ROC曲线分析如图1所示。血钠波动预测院内死亡AUC为85.2%(95%CI:81.8%～88.5%)。以血钠波动>10、12、14、16、18、20、22、24 mmol/L为截点值时，预测院内死亡的特异性和敏感性如图1所示。以血钠波动>10 mmol/L预测院内死亡，特异性可达88.7%(95%CI:88.3%～89.0%)，敏感性可达69.1%(95%CI:62.3%～75.4%)；以血钠波动>20 mmol/L预测院内死亡，特异性可达99.0%(95%CI:98.9%～99.1%)，敏感性为28.8%(95%CI:22.5%～35.6%)。

The area under the ROC curve(in gray) was 0.852(95% CI:0.818-0.885); The cut-off values(mmol/L) of ROC curve were shown in bold; Spe.specificity; Sen.sensitiviey图1 血钠波动预测院内死亡ROC曲线Fig 1 ROC curve for predicting in-hospital deaths by serum sodium fluctuations

2.4 血钠波动预测住院患者死亡的成本

以血钠波动>10 mmol/L为截点值预测院内死亡可实现特异性和敏感性均较高。但进一步的分析显示(表1)，以2014年为例，血钠波动>10 mmol/L的患者达3 892例，其中死亡患者数为132例，以该值为预警值，预警数将达到3 892例数，真性预警仅为132例数，预警成本为3 760例数，预警效率仅为3.4%。

表1 血钠波动预测住院患者死亡的成本

以血钠波动>20 mmol/L为截点值预测院内死亡特异性较高，但敏感性较低。进一步的分析显示血钠波动>20 mmol/L的患者为397例，其中死亡患者数为55例，能够识别出约28.8%的院内死亡。以该值为预警值，预警数仅397例数，真性预警为55例数，预警成本为342例数，预警效率为13.9%。

3 讨论

血钠异常与临床不良结局风险增加相关，但是目前无法识别不良结局的高风险人群，这严重影响了血钠异常患者的管理。本研究组在既往研究中发现住院患者的血钠波动每增加1 mmol/L，院内死亡率即增加21%[11]。来自其他研究者的报告也表明，钠波动是与院内死亡风险的独立预后因素[12-16]，院内死亡风险随血钠波动呈线性增加[12-15]。包括肿瘤、感染、呼吸衰竭、心力衰竭、猝死、脑出血等在内的多种引起住院患者死亡的常见原因均与血钠异常相关[17-25]。血钠波动可能有助于预警血钠异常相关的院内死亡。

血钠波动是预测院内死亡的准确指标。但考虑到医院管理的成本问题，将该值转化为住院患者管理的预警值，仍需要考虑预警的成本和效率问题。不同研究对医疗报警的定义不同，但都倾向于将能真实反映患者病情变化、与临床结局相关的报警称为真性报警，将与患者病情变化、临床结局无关的报警称为误报。综合考虑各血钠波动截点值用于预警院内死亡的准确性与花费，血钠波动>20 mmol/L用于预测院内死亡的准确性高，响应成本低，综合预警效率为13.9%。该值可为住院患者院内死亡预警值。

应对预警值应该建立一系列处理流程。如患者住院期间出现血钠波动>20 mmol/L，首先应识别该波动是由于血钠上升或血钠下降引起的。其次应立即开始评估造成血钠变化的原因。血钠上升的常见原因有：消化道失钠、渗透性利尿、尿崩症以及医源性高钠等；血钠下降的常见原因有：容量不足、心力衰竭、肝硬化、肾衰竭、抗利尿激素不适当分泌、内分泌疾病以及医源性低钠等[4,26]；评估患者的高钠血症及低钠血症是否需要立即纠正，对于需要立即纠正的高钠血症及低钠血症应按照指南进行纠正。

本研究仍存在以下不足。首先，北京协和医院为三级甲等综合医院，疾病谱可能不能代表其他医院。其次，血钠并非对于所有患者都是常规复查项目，本研究中34%患者因未复查血钠、无法评估血钠波动情况而被排除，可能会产生一定的偏倚。对于血钠波动与院内死亡的关系及血钠波动的处理，仍需更多研究。

总之，本研究提醒医院管理者注重血钠异常、特别是血钠波动，对于院内死亡有较好的预警价值。结合预警成本研究，血钠波动>20 mmol/L用于预警院内死亡，准确性高，管理成本较低，可为住院患者管理预警值，有助于早期识别危重患者，增强对于院内死亡高风险患者的管理。