苏州通安社区2型糖尿病合并高血压患者血压不达标原因分析

薛鹏　黄文华　　茅国芳　　曹海红　　王丽萍　　马志敏

[摘要] 目的 本研究觀察社区2型糖尿病合并高血压患者血压达标组和未达标组的临床特征，分析血压不达标的影响因素。方法  选取2018年10月～2019年6月苏州市高新区通安卫生院6个卫生服务站点签约糖尿病健康管理的2型糖尿病合并高血压病患者348例，分为血压达标组153例和未达标组195例两组，比较两组的临床特征，采用Logistic回归分析影响血压达标的因素。结果  血压未达标组的空腹血糖水平、总胆固醇水平、LDL-C水平均高于达标组，而空腹胰岛素水平低于达标组，差异有统计学意义（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，糖化血红蛋白偏高（OR=1.754;95%CI：1.021～3.014;P=0.042）和总胆固醇偏高（OR=1.528;95%CI：1.105～2.114;P=0.010）是影响血压达标的危险因素。结论  在2型糖尿病合并高血压患者中，血脂和血糖的控制有助于血压达标，高总胆固醇和高糖化血红蛋白是血压控制不达标的危险因素。

[关键词] 2型糖尿病;高血压;健康管理;血压控制

[中图分类号] R587.1         ; [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0036-04

Analysis on the causes of substandard blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension in Tong'an Community of Suzhou

XUE Peng1 HUANG Wenhua2 MAO Guofang1 CAO Haihong1 WANG Liping1 MA Zhimin1*

1.Department of Endocrinology， Suzhou Science and Technology Town Hospital， Suzhou 215163， China; 2. Medical Affair Department， Tong'an Health Center in Suzhou High-Tech Zone， Suzhou 215163， China

[Abstract] Objective To observe the clinical characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension in the community， and analyze the influencing factors of substandard blood pressure. Methods From October 2018 to June 2019， a total of 348 patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension who signed the contract for diabetes health management at six health service sites of Tong'an Health Center in Suzhou High-Tech Zone were selected and divided into the blood pressure control group （n=153） and the substandard blood pressure group （n=195）. The clinical characteristics of the two groups were compared， and the factors affecting the blood pressure control were analyzed by Logistic regression. Results There were significant differences in fasting blood glucose， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol and fasting insulin in the blood pressure control group and the substandard blood pressure group （all P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that high glycosylated hemoglobin （OR=1.754; 95% CI： 1.021-3.014; P=0.042） and high total cholesterol （OR=1.528; 95% CI： 1.105-2.114; P=0.010） were risk factors for blood pressure control. Conclusion The control of blood lipid and blood glucose in type 2 diabetic patients with hypertension is helpful for the control of blood pressure. High total cholesterol and high glycosylated hemoglobin are risk factors for substandard blood pressure control.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Hypertension; Health management; Blood pressure control

有研究报道，2型糖尿病患者中约60%以上的人合并有高血压[1]。糖尿病患者中血压的升高与大血管和微血管并发症（如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变）的发生密切相关[2]，UKPDS研究中提示严格的血压控制可显著降低糖尿病相关的死亡、脑卒中和微血管病变的发生[3]。因此在糖尿病健康管理中血压控制达标具有重要意义，本研究对2018年10月～2019年6月苏州市高新区通安社区卫生服务中心6个卫生服务站点签约糖尿病健康管理的2型糖尿病合并高血压病患者的血压达标情况及影响因素进行分析，为促进社区糖尿病合并高血压病患者的血压达标和制定干预措施提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年6月间苏州市高新区通安社区卫生服务中心6个卫生服务站点（城乡结合部社区）纳入基本公共卫生服务糖尿病健康管理，并接受随访调查的348例2型糖尿病合并有高血压的患者为研究对象。纳入标准：①所有患者符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]提出的糖尿病诊断标准;②正在社区接受基本公共卫生服务管理的糖尿病合并高血压的患者。排除标准：①不愿意签署知情同意书者;②有严重精神疾病、严重活动障碍、到社区接受后续管理有困难者。共纳入2型糖尿病合并高血压病患者348例，其中男128例，占36.8%，女220例，占63.2%。年龄23～88岁，平均（65.40±8.79）岁。根据血压是否达标将患者分为两组，其中血压达标组153例，占44.0%，血压未达标组195例，占56.0%。本研究获得南京医科大学附属科技城医院医学伦理委员会批准，患者均簽署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般情况收集和生化检查  采用统一问卷，由培训合格的调查员进行资料收集，内容主要包括社会人口学资料、生活行为方式、相关病史、体格检查、生化检查。体格检查包括测量身高、体重、腰围和血压。使用上臂式自动电子血压计测量坐位上臂血压，静坐10 min后重复测量2次，取平均值。生活行为方式包括吸烟史、饮酒史。生化检查：采集研究对象的空腹静脉血，测定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）。稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment insulin resistance， HOMA-IR）计算公式为：空腹胰岛素×空腹血糖/22.5。所有生化指标用西门子Siemens ADVIA 2400分析仪测定，胰岛素用化学发光法测定，血糖用酶法测定，HbA1c用高效液相色谱法测定。

1.2.2 相关定义  ①高血压定义为既往明确诊断为高血压病，且规律口服降压药物[4]。考虑到纳入患者平均年龄达（65.40±8.79）岁，根据《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》糖尿病控制目标[5]，老年人血压控制目标值可适当放宽，故将血压控制达标定义为收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg，患者HbA1c<7%、TC<4.5 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L为控制达标，高于或等于以上数值则为偏高，控制不达标。②中心性肥胖定义为：腰围男性≥85 cm，女性≥80 cm。③吸烟史定义为：平均每天吸烟1支及以上并连续1年及以上者;④饮酒史定义为：平均每周饮酒50 g及以上并连续饮酒1年及以上者。

1.3 统计方法

用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间的比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的连续性变量以中位数和四分位间距[M（Q1，Q3）]表示。血压达标的影响因素采用二元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床特征比较

在2型糖尿病合并高血压患者中，血压未达标组的空腹血糖水平、总胆固醇水平、LDL-C水平均高于达标组，而空腹胰岛素水平低于达标组，差异有统计学意义（均P<0.05）。年龄≥60岁比例、女性比例、年龄、高血压病程、糖尿病病程、吸烟史、饮酒史、BMI、腰围、中心性肥胖、HbA1c、收缩压、舒张压、甘油三酯、尿酸水平、血肌酐、胰岛素抵抗指数在两组间的分布比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.2  2型糖尿病合并高血压患者血压达标与其他因素的相关性分析

根据血压是否达标与其他因素相关性分析，空腹血糖、总胆固醇、LDL-C影响血压达标，呈正相关，胰岛素呈负相关，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

2.3 2型糖尿病合并高血压的血压不达标影响因素

二元Logistic回归分析将血压是否达标（0=达标，1=未达标）设为应变量，将研究对象相关临床特征作为自变量赋值（男性=0，女性=1;空腹血糖正常=0，偏高=1;糖化血红蛋白正常=0，偏高=1;总胆固醇正常=0，偏高=1;LDL-C正常=0，偏高=1），进行二元Logistic回归分析。结果显示，糖化血红蛋白升高和总胆固醇升高是血压达标的独立危险因素，其关联性差异有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，有一些研究报道，2型糖尿病患者中有效的降压治疗能显著地降低心血管事件的发生，并延缓糖尿病肾病和视网膜病变的进展[2，6]。ADVANCE研究中强化降糖可显著降低微血管事件的发生，但大血管事件发生、全因死亡率未见明显降低[7]，联合常规降压治疗后，微血管并发症的发病率和全因死亡风险却显著下降[8]。ACCORD-BP研究中，降糖治疗同时强化降压可降低心血管复合终点风险[9]。因此，在社区居民接受糖尿病健康管理中，血压控制达标尤为重要，应该引起足够的重视。

在本研究中，糖尿病社区管理中60岁以上的老年人血压控制达标率低于60岁以下人群，这与以往的研究报道中上海某农村社区60岁以上老年人血压控制率较低相符[10]。本研究的血压未达标组中空腹血糖、总胆固醇、LDL-C值均高于达标组，差异有统计学意义，提示在血压未达标的患者中，同样存在血糖和血脂异常，是糖尿病健康管理中需要重点关注的人群。而达标组中空腹胰岛素水平高于未达标组，提示血压达标组中的糖尿病患者胰岛功能较好，胰岛功能差的患者血压达标率低，胰岛功能差则更易引起血糖波动，影响血糖控制达标。

一项温州东阳某社区672例糖尿病合并高血压患者的研究中，不同性别和年龄段患者的血压控制率无统计学差异，高盐饮食是影响血压控制的危险因素，规律运动和遵医嘱是血压控制的保护因素[11]。Kuwabara等[12]开展的一项明确空腹血糖是否可预测高血压的研究中，发现空腹血糖升高是高血压发展的独立危险因素。在本研究中Logistic回归分析结果显示，糖化血红蛋白、总胆固醇偏高是影响血压达标的独立危险因素。长期的高血糖可引起肾脏高滤过，导致肾小球上皮细胞脱落，最终引起基膜增生、肾小球硬化[13];肾脏损伤引起肾素-血管紧张素分泌增多，引起水钠潴留，血容量增加，血管收缩，血压升高。长期的高血糖还可以引起自主神经功能紊乱、氧化应激损伤、血管内皮损伤进而影响血压调节，导致血压升高[14]。而高胆固醇血症等血脂异常可引起血管内皮受损，导致舒张血管的一氧化氮和前列环素释放减少，而收缩血管的内皮素1释放增多，引起血压升高[15]。另外LDL-C也可通过血管对去甲肾上腺素反应增强、对乙酰胆碱反应减弱引起血压升高。一项重庆市南岸区老年人高血压合并糖尿病的研究发现，LDL-C偏高是高血压合并糖尿病的危险因素，可能因LDL-C升高导致动脉粥样硬化，加剧血压波动[16]。本研究结果提示，血糖、血压、血脂不仅是心脑血管疾病的共同危险因素，而且血糖、血压、血脂达标之间也是相互影响。本研究中，虽然血压未达标组的LDL-C均值高于达标组，但回归分析中未提示LDL-C是血压控制达标的危险因素，可能与本研究样本量较小有关。

本研究也存在一定的局限。首先，研究例数较少，可能出现一定的假阴性结果。其次，观察指标中无治疗药物依从性评价、血压监测频率等影响血压达标的因素。今后需扩大研究人群及科学精细化设计进一步研究。

综上所述，在社区2型糖尿病患者健康管理中，为促进血压达标，还需通过积极的降血糖、降血脂治疗等综合干预措施，促使血糖和血脂达标，进而提高血压的达标率，延缓糖尿病心血管并发症的发生和发展，提高社区糖尿病健康管理的达标程度。

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（收稿日期：2021-10-15）