加味星蒌承气汤联合常规治疗对痰热腑实证脑室出血微创锥颅术后患者的临床疗效

王倩曹晓滨*刘婷

（1.新疆医科大学第五附属医院，新疆 乌鲁木齐830011； 2.新疆医科大学第四附属医院，新疆乌鲁木齐830054）

脑室出血是脑出血性疾病的常见类型，约占45%，早期手术可快速清除脑室内血肿，对减轻水肿和脑损伤、降低颅内压、缓解血管痉挛、改善预后非常必要［1-2］。微创锥颅术广泛用于脑室出血，但术后部分患者仍遗留少量血肿难以清除，或出现新的血肿，影响术后神经功能恢复［3］，西医采用脱水降颅压、营养脑神经、改善代谢等手段对症处理，但并发症发生率、病残率仍然高，疗效不理想［4］。

中医认为，急性期脑室出血病位主要在脑，乃血气并走于上，脑络破裂，离经之血瘀于脑府，内邪蓄积成毒，形成毒损脑络、痰热腑实、火毒炽盛、瘀血阻滞诸证［5-6］，中医药治疗可有效缓解神经功能缺损，改善预后，是术后恢复期的重要措施［4］。星蒌承气汤是王永炎院士基于急性中风痰热腑实的特点，以仲景之承气汤加味而成，该方上病下治，能通腑降浊、条畅气机［7］，联合西药治疗缺血性脑卒中的临床疗效优于单用西药［8］。星蒌承气汤能调节脑肠轴，修复血脑屏障和脑血流自动调节功能，减轻炎症反应综合征，促进缺血后神经元修复［7］；改善脑出血大鼠模型血脑屏障通透性，减轻炎症反应和脑组织水肿，从而起到保护神经功能作用［9-10］，但临床应用大多局限于缺血性脑卒中，鲜见于脑出血。因此，本研究探讨加味星蒌承气汤联合常规治疗对痰热腑实证脑室出血微创锥颅术后患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年7 月至2021 年6 月就诊于新疆医科大学第五附属医院神经外科的92 例痰热腑实证脑室出血微创锥颅术后患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例，2 组一般资料见表1，可知差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员审核批准（批号BF.20190417-02）。

表1 2 组一般资料比较（， n＝46）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（， n＝46）

表1 2 组一般资料比较（， n＝46）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（， n＝46）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医（脑室出血）参照《中国脑出血诊治指南（2019）》［1］，发作时常有反复呕吐、头痛、血压升高等表现，以及意识障碍、偏瘫、其他神经系统局灶症状，经头颅CT、MRI、CT 血管成像（TCA）等确诊。

1.2.2 中医（痰热腑实证）参照《脑出血中医诊疗指南》［11］，证见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，甚至神志昏蒙，偏身麻木，腹胀，便干便秘，躁扰不宁，头晕目眩，咯痰或痰多；舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准 ①符合“1.2”项下诊断标准，出血量≥20 mL；②积极内科保守治疗后病情仍在恶化，需行微创锥颅术；③年龄18～65 岁；④术后生命体征基本平稳，⑤GCS 评分9～14 分；⑥患者家属了解本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①深度昏迷，或合并急性脑梗死，或既往罹患中风；②合并脑外伤、颅内肿瘤、凝血障碍、颅内动静脉瘘等导致的脑出血；③合并脑干出血或出血部位≥2 个；④合并严重肝肾功能不全、心肺功能障碍；⑤术后病情危重或再出血；⑥合并严重消化道疾病（如肠粘连、肠梗阻、肠道肿瘤等）或近1 个月内有活动性消化道出血；⑦合并静脉系统血栓、心瓣膜疾病等，需要进行抗凝、抗血小板治疗。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组 行微创锥颅术［1，3］，CT 定位血肿，局麻下行穿刺，抽尽血肿，冲洗后注入尿激酶，持续引流，直到血肿完全清除。再采用常规治疗，包括营养脑神经，给予依达拉奉注射液（扬州制药有限公司，国药准字H20110007），每次30 mg，每天2次，在100 mL 生理盐水中稀释后静脉滴注，30 min 内滴完，连续10 d；脱水降颅压，给予甘露醇注射液（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H32026395）0.25～2 g／kg，配制为15%～25%，于30～60 min 内静脉滴注，每天1次，连续3～5 d；控制血压、血糖、营养支持、防治感染、维持水电解质平衡等综合处理措施，连续2 周。

1.5.2 观察组 在对照组基础上采用加味星蒌承气汤，组方药材生大黄10 g、芒硝10 g、全瓜蒌30 g、胆南星10 g、羌活6 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、丹参20 g、三七粉3 g、白及10 g。由江苏江阴天江药业有限公司提供免煎颗粒，每天1 剂／d，口服或鼻饲胃管注入，疗程2 周。

1.6 指标检测 ①采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评价神经功能损伤程度，总分0～42分，得分越高，神经功能缺损越严重［12］；②采用Fugl-Meyer 功能量表（FMA）［12］评价肢体运动功能，包括上肢功能（0～66 分）、下肢功能（0～34 分），总分0～100分，得分越高，肢体活动能力越好，治疗前后各进行1 次；③每天记录格拉斯哥昏迷指数（GCS）［1］达到15 分所需的时间，即为意识清楚时间；④采用Barthel 指数［12］评价日常活动能力，总分0～100分，得分越高，日常生活活动能力越好，治疗前后各进行1 次；⑤采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）［13］评价认知功能，总分30分，评分越高，认知功能越好，治疗前后各进行1 次；⑥采用痰热腑实证评分［12］评价中医证候，症状程度按无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分，治疗前后各进行1 次；⑦采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测神经因子［神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经生长因子（NGF）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、中枢神经特异蛋白（S100β）］水平，相关试剂盒购自上海瑞番生物科技有限公司，批号分别为B6051、T21318、A24605、B72203，治疗前后各进行1 次；⑧采用ELISA 法检测炎症因子［超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、白介素-1β（IL-1β）、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）］水平，相关试剂盒购自南京建成生物公司试验盒，批号分别为2021027、2021516、20201108、20203804，治疗前后各进行1 次；⑨采用全自动凝血分析仪检测凝血功能指标［血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）］；⑩采用ELISA 法检测脑水肿指标［水通道蛋白-1（AQP-1）、AQP-4］，相关试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司，批号分别为S212081、S213415。

1.7 疗效评价 参照《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》［12］，（1）基本痊愈，NIHSS 评分降低≥90%；（2）显效，NIHSS 评分降低46%～89%；（3）进步，NIHSS 评分降低18%～45%；（4）无变化，NIHSS 评分降低或升高＜18%；（5）恶化，NIHSS 评分升高≥18%或死亡。

1.8 统计学分析 通过SPSS22.0 软件进行处理，等级资料采用秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 意识清楚时间 观察组意识清楚时间为（4.96±0.42）d，短于对照组的（5.77±0.59）d（P＜0.05）。

2.2 临床疗效 观察组临床疗效优于对照组（Z＝2.014，P＜0.05），见表2。

表2 2 组临床疗效比较（n＝46）Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝46）

2.3 NIHSS评分、FMA评分、Barthel指数、MMSE 评分、痰热腑实证评分 治疗后，2 组NIHSS 评分、痰热腑实证评分降低（P＜0.05），FMA 评分、Barthel 指数、MMSE 评分升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组NIHSS 评分、FMA 评分、Barthel 指数、MMSE 评分、痰热腑实证评分比较（， n＝46）Tab.3 Comparison of NIHSS scores，FMA scores，Barthel indices，MMSE scores and Phlegm-Heat andBowel-Excess Syndrome scores between the two groups（， n＝46）

表3 2 组NIHSS 评分、FMA 评分、Barthel 指数、MMSE 评分、痰热腑实证评分比较（， n＝46）Tab.3 Comparison of NIHSS scores，FMA scores，Barthel indices，MMSE scores and Phlegm-Heat andBowel-Excess Syndrome scores between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.4 神经因子水平 治疗后，2 组NSE、GFAP、S100β 水平降低（P＜0.05），NGF 水平升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

表4 2 组神经因子水平比较（， n＝46）Tab.4 Comparison of neurological factor levels between the two groups（， n＝46）

表4 2 组神经因子水平比较（， n＝46）Tab.4 Comparison of neurological factor levels between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.5 炎症因子水平 治疗后，2 组IL-1β、IL-6、hs-CRP、TNF-α 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表5。

表5 2 组炎症因子水平比较（， n＝46）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（， n＝46）

表5 2 组炎症因子水平比较（， n＝46）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.6 凝血功能指标、脑水肿指标 治疗后，2 组FIB、D-D、AQP-1、AQP-4 表达降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表6。

表6 2 组凝血功能指标、脑水肿指标比较（， n＝46）Tab.6 Comparison of coagulation function indices and brain edema indices between the two groups（， n＝46）

表6 2 组凝血功能指标、脑水肿指标比较（， n＝46）Tab.6 Comparison of coagulation function indices and brain edema indices between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

3 讨论

脑室出血属于中医“中风病”范畴，“风”为发病的启动因素，急性期以“火证”最为明显，“瘀证”贯穿于病情始终［6，11］，认为水液不化，聚而成痰浊，痰瘀互结，化生浊毒，痰毒蒙塞清窍，脑髓受损；现代医学也证实，“痰”与代谢密切相关，使血管破坏，血黏度增高，血液流变学异常，从而影响恢复情况［5］。虽然手术可有效清除脑室出血患者血肿，消除水肿，改善病理状态，但不能完全清除周围和相邻及远隔区域缺血、水肿、炎症反应，而且还会触发炎症、化学毒性反应，损伤脑脉，可能是术后神经功能仍不能及时恢复的重要原因。

加味星蒌承气汤中生大黄通腑荡涤肠胃、泻热凉血化瘀，芒硝泻热通便、清火消肿，全瓜蒌清热祛痰、理气散结，胆南星清热息风、通络化痰，羌活调整气机升降，石菖蒲开窍豁痰、醒神益智、化湿开胃，郁金行气活血，菖蒲芳香开窍，丹参凉血活血、清心除烦，三七散瘀止血、消肿定痛，白及收敛止血，消肿，全方针对脑室出血微创锥颅术后患者瘀、痰、风、火、毒等病理要素，共奏通腑泻热、活血化痰、醒神开窍功效。现代药理研究证实，星蒌承气汤具有抗炎、降低血脑屏障通透性作用［9-10］，可下调Fas／Fasl、Caspase-3 表达，抑制脑缺血神经细胞凋亡［15］；抗氧自由基损伤，对大鼠脑缺血再灌注有保护作用［16］；改善脑卒中大鼠血液流变学，促进神经功能与肌张力的改善［17］。本研究发现，加味星蒌承气汤能改善痰热腑实证脑室出血微创锥颅术后患者神经功能，促进意识清楚，改善认知功能和运动功能，减轻中医证候，提高日常生活活动能力，临床疗效显著。

NSE 可评价颅脑损伤严重程度，是反映脑损伤时的缺血、缺氧的特异性指标，也是判断脑室出血预后的敏感指标，而S100β 反映神经元细胞和胶质细胞损伤情况，检测两者对脑室出血的诊断、病情动态监测、预后评估具有重要意义［18］。NGF能改善神经组织血流灌注，促进神经元再生，可修复神经损伤［19］。GFAP 是星形胶质细胞受损的标志物，其受损可反映血脑屏障的完整性［20］。炎性损伤是脑出血后引起神经损伤的病理生理机制，其中TNF-α 是脑出血炎症启动因子，hs-CRP 反映了急性炎性情况，IL-1β、IL-6 均是重要促炎介质，它们均可使脑微血管与血脑屏障通透性增加，引起或加重脑水肿［21-22］。脑室出血后继发凝血机制异常及纤溶亢进，引起微循环障碍，其中FIB 是血液凝固因子之一，D-D 特异性反映纤维蛋白溶解功能，两者水平升高反映了血液处于高凝状态，纤溶亢进，表明脑内可能有出血点［23］。AQP 能选择性地运输水分子，其中AQP-1、AQP-4 水平在脑组织中较高，是维持颅内水平衡重要细胞因子，并且后者还参与了维持血脑屏障通透性完整性［24］。本研究发现，加味星蒌承气汤能抑制上述促炎因子表达，还能改善血液高凝状态和渗出，减轻脑内的出血和水肿，并可调节神经因子，减轻脑神经损伤程度，促进神经功能的修复。

综上，加味星蒌承气汤联合常规治疗对痰热腑实证脑室出血微创锥颅术后患者能起到抗炎、调节神经因子作用，可减轻血液高凝状态和脑水肿，促进神经功能的恢复，提高日常生活能力，临床疗效显著。