扶正解毒汤联合常规治疗对热毒壅滞、正气虚衰型脓毒血症患者的临床疗效

林瑶瑶霍娟勇刘海林

（海南省中医院重症医学科，海南 海口570000）

脓毒血症是一种由细菌感染引起的感染性疾病，表现为发热、烦躁，辅助检查提示白细胞、中性粒细胞、降钙素原显著升高为主要表现，本病治疗难度大，病死率高达30%～70%，已成为ICU、感染科、呼吸科患者常见死亡原因［1］，控制炎症风暴有助于促进病情康复，降低并发症发生率［2］。抗感染是临床治疗脓毒血症的基础，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠具有较强的抗菌作用，对阴性菌、阳性菌具有较好抑制作用，是目前应用较普遍的复合制剂，但单用不能兼顾体质变化特点，因而效果有限，中医药辅助以提高疗效已成为相关研究热点［3］。中医认为，外感邪毒，热毒积聚是脓毒血症发病关键，导致热毒壅滞，而热毒可耗伤气阴，引起正气亏虚，从而形成热毒壅滞、正气虚衰型［4］。扶正解毒汤是由中医名方黄连解毒汤调整而来，具有清热解毒、扶正消肿功效，本研究考察该方联合常规治疗对热毒壅滞、正气虚衰型脓毒血症患者的临床疗效及其作用机理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年12 月至2020 年2 月就诊于海南省中医院的92 例热毒壅滞、正气虚衰型脓毒血症患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组46 例。其中，对照组男性26例，女性20 例；年龄34～71岁，平均年龄（47.61±4.83）岁；体质量59～89 kg，平均体质量（71.09±5.48）kg；病程6～42 h，平均病程（17.48±2.65）h；基础病肝脓肿6例，重症肺炎22例，急性尿路感染13例，重症胰腺炎5例，而观察组男性25例，女性21 例；年龄32～73岁，平均年龄（47.29±4.27）岁；体质量56～90 kg，平均体质量（71.83±5.49）kg；病程5～45 h，平均病程（18.61±2.35）h；基础病肝脓肿7例，重症肺炎20例，急性尿路感染11例，重症胰腺炎8例，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会审核批准（编号20171103）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医（脓毒血症）参考文献［5］报道，（1）高热，寒战，出现休克时引起少尿，严重时出现意识障碍；（2）细菌培养可明确感染菌株；（3）实验室检查CRP、白细胞、中性粒细胞数显著升高，降钙素原＞5 μg／L。

1.2.2 中医（热毒壅滞、正气虚衰型）参考文献［6］报道，包括发热，气促，口干，汗出明显，乏力明显，食欲减退，大便秘结，舌红苔黄厚燥，脉细数。

1.3 纳入标准 （1）符合“1.2”项下诊断标准，要求住院治疗；（2）年龄18～75岁，均为首次确诊；（3）1 个月内未接受其他临床研究；（4）患者了解本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）对本研究所用药物过敏；（2）合并其他严重器官疾病；（3）无法进食；（4）合并严重精神疾病，无法沟通。

1.5 治疗手段 对照组采用常规治疗，包括注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司，2.00 g／支，国药准字H20057403，批号20171203、20180602、20190805）4 g，每12 h 1次，静脉滴注，同时监测血常规、CRP 等指标来评估病情；观察组在对照组基础上采用扶正解毒汤，组方药材黄芩15 g、连翘10 g、栀子15 g、黄柏15 g、黄连10 g、党参10 g、生地黄10 g、炒白术15 g、仙鹤草15 g、生大黄10 g、生甘草3 g，高热者，加生石膏20 g；大便溏薄者，加茯苓15 g，煎煮取汁300 mL，每天1剂，分2 次口服，每次150 mL。2组均连续治疗1 周。

1.6 指标检测 （1）清晨采集患者空腹肘静脉血各3 mL，3 500 r／min 离心10 min，采用ELISA法检测血小板分子标志物-1（PAC-1）水平，硝酸盐还原酶法检测一氧化氮（NO）水平，放射酶联免疫法检测内皮素-1（ET-1）水平，相关试剂盒均由上海酶联生物公司提供；（2）采用酶联免疫荧光法检测降钙素原（PCT）水平，BC5000 型血常规分析仪检测白细胞（WBC）计数，ELISA 法检测细胞间黏附分子（ICAM-1）水平；（3）采用cobas b123 血气分析仪（瑞士罗氏公司）检测乳酸（LAC）水平，14626 型全自动血凝仪（法国Stago公司）检测凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（DD）水平；（4）采用BS-490 全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Scr）水平，免疫荧光法检测氨基末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）水平；（5）采用急性生理学与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分［5］评价病情，包括年龄、慢性健康评分、急性生理评分3 个方面，指标涉及血氧饱和度、心率、脉搏、呼吸频率、血压、血浆pH 值、血肌酐等，评分越高，病情越严重。

1.7 疗效评价 参考文献［6］报道，（1）治愈，治疗后无发热，白细胞、CRP、PCT 水平恢复正常；（2）显效，治疗后无发热，白细胞、CRP、PCT 水平降低程度≥50%，但仍未达到正常值；（3）有效，治疗后仍有发热，但热势有所改善，白细胞、CRP、PCT 水平降低程度＜50%；（4）无效，治疗后发热及白细胞、CRP、PCT 水平均未改善，甚至持续恶化。总有效率＝ ［（治愈例数＋显效例数＋有效例数）／总例数］×100%。

1.8 统计学分析 通过SPSS 22.0 软件进行处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验（双侧检验）。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NO、ET-1、PAC-1 水平 表1 显示，治疗后，2 组ET-1、PAC-1 水平降低（P＜0.05），NO水平升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表1 2 组NO、ET-1、PAC-1 水平比较（， n＝46）Tab.1 Comparison of NO，ET-1 and PAC-1 levels between the two groups（， n＝46）

表1 2 组NO、ET-1、PAC-1 水平比较（， n＝46）Tab.1 Comparison of NO，ET-1 and PAC-1 levels between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.2 ICAM-1、PCT 水平及WBC 计数 表2 显示，治疗后，2 组ICAM-1、PCT 水平及WBC 计数降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表2 2 组ICAM-1、PCT 水平及WBC 计数比较（， n＝46）Tab.2 Comparison of ICAM-1，PCT levels and WBC counts between the two groups（， n＝46）

表2 2 组ICAM-1、PCT 水平及WBC 计数比较（， n＝46）Tab.2 Comparison of ICAM-1，PCT levels and WBC counts between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.3 ALT、NT-ProBNP、Scr 水平 表3 显示，治疗后，2 组ALT、NT-ProBNP、Scr 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表3 2 组ALT、NT-ProBNP、Scr 水平比较（， n＝46）Tab.3 Comparison of ALT，NT-ProBNP and Scr levels between the two groups（， n＝46）

表3 2 组ALT、NT-ProBNP、Scr 水平比较（， n＝46）Tab.3 Comparison of ALT，NT-ProBNP and Scr levels between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.4 LAC、D-D 水平及PT 表4 显示，治疗后，2组LAC、D-D 水平降低（P＜0.05），PT 缩短（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表4 2 组LAC、D-D 水平及PT 比较（， n＝46）Tab.4 Comparison of LAC，D-D levels and PT between the two groups（， n＝46）

表4 2 组LAC、D-D 水平及PT 比较（， n＝46）Tab.4 Comparison of LAC，D-D levels and PT between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.5 APACHE Ⅱ评分 表5 显示，治疗第3、7 天时，2 组APACHE Ⅱ评分降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表5 2 组APACHE Ⅱ评分比较（， n＝46）Tab.5 Comparison of APACHE Ⅱscores between the two groups（， n＝46）

表5 2 组APACHE Ⅱ评分比较（， n＝46）Tab.5 Comparison of APACHE Ⅱscores between the two groups（， n＝46）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

2.6 临床疗效 表6 显示，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表6 2 组临床疗效比较［例（%）， n＝46］Tab.6 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）， n＝46］

3 讨论

脓毒症具有发病率高、病死率高、发病快的特点，是一种由创伤、感染、烧伤等因素引起的严重疾病，目前认为细菌感染是其最常见的病因［7-8］，本病病机复杂，目前临床研究认为它与炎症络反应、免疫损伤、凝血障碍、氧自由基堆积等因素相关［9］。白细胞是诊断感染情况的基础指标，细菌感染时其水平明显升高。在严重细菌感染时，PCT水平显著升高［10-11］。ICAM-1 是免疫球蛋白之一，在发生炎症反应时会大量分泌。PAC-1 是一种仅在增殖细胞中合成或表达的核内多肽，可用于判断各种恶性疾病严重程度，其水平升高时可结合黏附蛋白而加速血小板聚集，使D 二聚体升高，此时患者大多存在感染、组织坏死等疾病［12-14］。本研究发现，治疗后观察组血清WBC、PCT、PAC-1、ICAM-1 水平显著低于对照组。

NO、ET-1 水平相对平衡是维持血管正常舒缩功能的基础，前者有舒张血管作用，而后者为血管收缩肽，可收缩血管［15］。脓毒症发生时，由于炎症介质、儿茶酚胺、内毒素等因素刺激可引起血管内皮功能损伤，使血管强烈收缩，进而导致相应供血区组织细胞缺血缺氧［16］。本研究发现，治疗后观察组ET-1 水平显著低于对照组，血清NO 显著更高。

乳酸主要存在于肌肉组织中，机体灌注不够时其水平可显著升高，在4 mmol／L 时脓毒血症患者死亡率明显提高［17］。炎性风暴可引起心肝肾肺等脏器功能损伤，心功能损伤时NT-proBNP 水平显著升高［18］。机体内多种凝血因子是由肝脏合成并分泌，肝组织严重损伤后可引起凝血功能障碍，而ALT 是诊断肝炎的重要指标［19］。本研究发现，治疗后观察组血清LAC、PT、D-D、NT-ProBNP、ALT、Scr 显著低于对照组。

中医认为，脓毒血症是由外感六淫，毒热阻滞所致，发病初期热邪位于气分，表现为大热、大渴，随着病情发展热邪入营血分。热毒壅滞是发病的关键，但热属阳邪，可损伤阴液；热伤津液，津液亏虚则血液粘滞，导致血流不畅，故形成瘀血；脓毒血症热毒骏猛，津液亏虚又可损伤元气，形成热毒壅滞、正气虚衰型，治疗当以清热解毒为主，佐以益气健脾，标本兼顾。扶正解毒汤中黄连清热解毒，善于治疗中焦热毒，为君药；黄芩、栀子、黄柏清热解毒，黄芩善于清解上焦热毒，黄柏重在清下焦热毒，栀子对于三焦热邪均有较好效果，三药合用可加强黄连清热解毒功效，连翘可疏散风热，而热毒气分不解则可传入血分，故以生地黄清热养阴、散瘀，仙鹤草收敛止血，补虚，大黄通腑泄热，合为臣药；党参、白术益气健脾，避免正气进一步受损，合为佐药；炙甘草可调和诸药，为使药。本研究发现，治疗后观察组APACHE Ⅱ评分显著低于对照组，总有效率更高。扶正解毒汤作用机制复杂［20-21］，主要包括（1）降低ICAM -1 水平，从多途径入手以减轻炎症反应；（2）改善高凝状态，保护脏器功能，改善预后。

综上所述，扶正解毒汤联合常规治疗可减轻热毒壅滞、正气虚衰型脓毒血症患者炎症反应，改善凝血功能，保护脏器功能，具有重要临床意义。