V形切口在腮腺良性肿瘤手术中的应用效果

王 琴 张 亮 刘业海 王太保 王 杨 赵仁伍 陆地红 吴开乐

腮腺肿瘤是常见的头颈部原发肿瘤，多位于腮腺浅叶，80%是良性肿瘤[1-2]，手术是目前最有效的治疗方法。传统术式采用S形切口，翻瓣时切断颈阔肌，术后会出现较明显的疤痕。术中逆行解剖面神经，切除腮腺浅叶，亦没有刻意保留耳大神经，术后会出现一系列并发症，如面神经短暂性麻痹、Frey综合征、腮瘘、耳垂麻木等。为减少并发症及可视疤痕，腮腺手术由传统术式向功能性手术转变[3]。我科采用改良V形切口，将腮腺咬肌筋膜一并翻瓣，顺行解剖面神经，术中尽量保留腮腺正常组织、腮腺导管、耳大神经及其耳垂支和耳后支，并对患者进行了为期12个月的随访观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年2月就诊于安徽医科大学第一附属医院，需行腮腺浅叶切除术的40例患者为研究对象，男性15例，女性25例，年龄19～71岁。纳入标准：①患者术前无面瘫症状；②无颈部手术史；③无放化疗史；④非复发肿瘤；⑤良性肿瘤。抽签随机分为两组，耳周V形切口组 (20例)和S形切口组 (20例)，收集两组患者的临床资料。患者术前均签署知情同意书，通过本院伦理委员会的批准(批准号：PJ 2019-05-38)。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、病理类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料及肿瘤特征比较

1.2 方法

1.2.1 V形切口组 麻醉成功后，平卧、垫肩、头偏向健侧，以耳垂为交点标记V形切口线，消毒，铺巾。V 形切口起于颧弓水平，外耳道口上缘处耳屏后方，切断耳屏软骨，向下行至耳屏间切迹，绕过耳垂后向上，沿耳后沟至外耳道口上缘水平，在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，翻瓣的程度以能切除肿瘤为宜，上达耳廓上缘平面，向前可越过腮腺前缘，后下方至胸锁乳突肌前缘。剪断耳大神经的耳前支与腮腺支，固定于皮下。保留其主干、耳后支、耳垂支及滋养的血管床。沿外耳道软骨向深处分离，软骨末端呈三角形，在三角形尖端附近寻找面神经干，或二腹肌后腹的附着处上缘约0.5 cm处寻找主干，由深及浅解剖颈面干和颞面干，以肿瘤周围1.0 cm为安全边界切除肿物及部分腮腺浅叶，用口腔修复膜覆盖或胸锁乳突肌瓣填塞术腔，复位皮瓣，分层缝合，负压吸引，加压包扎。术后24～48 h拔除负压引流管，术后加压包扎腮腺区14 d，术后第7天拆线。见图1。

注：A，标记切口；B，切开皮肤；C，暴露范围；D，缝合口腔修复膜；E，术后1周。

1.2.2 S形切口组 切口起于颧弓水平，外耳道口上缘处耳屏前方，向下沿耳前皮纹绕耳垂到达耳后沟，再弯向下行，顺颈部皮纹续至下颌角下方，颈部切口距离下颌缘约1.5 cm，呈“S”形，翻瓣时保留腮腺咬肌筋膜完整性，保护耳大神经，行面神经总干顺式解剖法，切除肿瘤和部分腮腺浅叶，余方法同V形切口组。见图2。

注：A，标记切口；B，切开皮肤；C，暴露范围；D，缝合口腔修复膜；E，术后1周。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、引流量、术后拔管时间、住院时间、腮瘘、短暂性面瘫、永久性面瘫、耳周麻木感、面部凹陷和Frey综合征的发生率。面瘫程度评价依据House-Brackmann 面神经功能分级[4]，根据术后面部静态及整体运动情况，将面瘫分为6级，评估为Ⅱ级及以上诊断为面瘫，由手术医师在患者术后第1 天及第3 个月复诊时分别进行评估，判断短暂性面瘫和永久性面瘫。耳周皮肤麻木由手术医师在患者术后第1 天及第3 个月复诊时根据耳前、耳垂、耳后3个部位的感觉进行判断。伤口疤痕评价根据温哥华疤痕评分量表[5]，在术后第3个月复诊时进行评估，术者依据疤痕的血管、色泽、柔软性和延展性、厚度、疼痛、瘙痒6 个方面分别进行评分，最高18分，最低0分，总分越高，疤痕越严重。主观满意度采用伤口美容度问卷调查，在术后第6 个月复诊时进行评估，患者对自己的切口进行主观评价，最高10分，最低0分，分值越高，满意度越高。在第6个月复诊时，医师生分别从患者正面观和侧面观判断有无面部凹陷，并采用问诊的方式评估有无Frey综合征。在术后1年复诊时，可通过触诊及腮腺区域B超初步判断有无肿瘤复发。

2 结果

手术均顺利完成，I/甲愈合，未出现感染、伤口裂开等情况，无失访病例。两组患者引流量、住院时间、拔管时间、伤口疤痕评分，差异均无统计学意义(P>0.05)。V形切口组有1例，S形切口组有3例术后出现短暂性面瘫，全部为House-Brackman I级，3个月左右恢复；V形切口组有1例，S形切口组有2例出现腮瘘；V形切口组有2例，S形切口组有3例术后出现耳周麻木感，12个月后全部恢复；V形切口组有2例，S形切口组有3例出现面部凹陷；两组均未出现Frey综合症。V形切口组手术操作时间长于S组(P<0.05)。V形切口组外观满意度高于S形切口组(P<0.05)。所有患者12个月均未见肿瘤复发。见表2。

表2 两组患者相关观察指标比较

3 讨论

3.1 手术切口的改良 传统腮腺手术最早采用的是Blair切口[6]，1941年Bailey[7]提出S形切口，即改良Blair切口。该切口术野暴露好，若术中冰冻为恶性，可在原切口下行腮腺深叶切除术和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的颈淋巴结清扫术，但术后在耳前、颌下及颈侧部有明显的“S”形瘢痕。为减少可视瘢痕，外科医师多次进行了切口的改进。1967年Appiani[8]提出了发际线N形切口：耳前段、耳后段和发际线段。该切口既能充分暴露手术区域，又能将耳后部分的切口隐藏在耳廓后或发际线内。然而，耳前依然存在明显疤痕[9]。吴平安等[10]对该切口进行改良，沿着耳后沟和发际线做一呈倒“V”形切口，该切口没有面部可视疤痕，提高了患者对疤痕的满意度，缺点主要有以下3点：不适用于外耳道前方的肿瘤；皮瓣尖端血供较差，有时会出现延迟愈合；发际线处的切口可能会导致枕部脱发。

为尽可能隐藏可视切口，学者提出耳周V形切口：耳前段和耳后沟段，均被耳屏和耳廓遮盖。笔者研究显示，V形切口组患者术后美容效果评分和患者满意度较高，均明显高于S形切口组。耳前切口术中需切断耳屏软骨，缝合切口时应仔细对位软骨，防止软骨向外耳道内翻转，造成外耳道狭窄，本研究20例患者无一例出现该情况。两组患者并发症、术后引流量及住院时间均没有明显差异，复发率亦没有增高，V形切口组手术时间略长于S形切口组。经V形切口行腮腺前缘部位操作时，需要助手牵拉，辅助手术视野的暴露。若肿瘤位于腮腺前缘且直径超过3 cm时，会遮挡术野，在助手手持内镜辅助下，术者借助超声刀或针状电极，尽量将筋膜瓣掀至腮腺前缘，越过肿瘤边界。笔者认为，经V形切口手术时，充分翻瓣会利于手术暴露，缩减手术时间。

3.2 手术方式的改良 为减少面瘫、腮瘘、Frey综合征、不对称性凹陷等并发症，笔者将两组的手术方式均进行了改良。①采用面神经顺行解剖术。为减少面部短暂性面瘫，面神经保护是腮腺切除术的关键。既往手术时大多逆行解剖面神经，面神经周围支较细小，变异较大，该方法不可避免会牵拉面神经的末梢神经，引起短暂性面瘫。而采用面神经顺向解剖法，不需要显露所有分支，避免了对周围支的牵拉、损伤[11]，降低了短暂性面瘫的概率。而且面神经总干粗大且解剖位置恒定，定位标志较多，手术难度低，可缩短解剖面神经的时间，本研究两组患者均没有发生永久性面瘫。②阻断腮腺断端与皮肤的接触，以减少Frey综合症。该并发症致病机制有争议，较公认的是术中切断交感和副交感神经，断端再生时产生错向愈合，患者进食或味觉刺激时，副交感神经兴奋，引起汗腺的病理性分泌和皮肤血管的扩张，面部潮红[12]，发生率为 23.5%～60 %[13]。Frey综合症的治疗效果较差，术中采用间隔材料隔离残余腮腺与皮下组织创面[14]；同时，翻瓣时将腮腺咬肌筋膜层尽量完整地从腮腺表面翻起保护，减少切断皮下交感神经的概率，还可以作为屏障，阻止交感神经和副交感神经纤维的错向愈合[15]，减少Frey综合症的发生。本研究40例患者均酌情在术腔填塞胸锁乳突肌或者口腔修复膜，起到屏障作用，未出现Frey综合症。③采用腮腺部分切除术。传统的腮腺浅叶全切术后会造成明显的面部不对称凹陷，影响腮腺的分泌功能。随着功能性外科的发展，术者力求尽量保存器官功能。腮腺多形性腺瘤的包膜外浸润范围为0.113～0.221 mm[13]，故笔者本次研究手术切除的安全范围为1.0 cm。若肿瘤紧邻导管、神经，可紧贴肿瘤包膜切除病变，并不增加复发率[14]。腺淋巴瘤若伴淋巴结肿大或肿瘤多发，手术时除保留1.0 cm安全范围，还需要清扫下颌后静脉周围淋巴结。④保护耳大神经。既往腮区手术常切断耳大神经主干以期术中更好地暴露，因耳大神经支配耳垂及周围皮肤的感觉[16]，故术后会出现腮区和耳周围区域的感觉麻木或过敏[17]。耳大神经的解剖学分支有较多变异[18]，一般认为有3～5支，腮腺支、耳前支、耳垂支及耳后支。对保护哪一分支更能够改善术区麻木情况，目前没有定论，笔者一般保留耳后支和耳垂支，腮腺支和耳前支往往向前进入腮腺，影响手术，切断后缝合相应皮下。该试验术后共有5例患者出现短暂术区麻木，随访1年后均恢复。术中翻瓣时要尽量减少对神经的刺激，避免全程游离、尽量保护软组织营养床及感觉神经末梢，利于保护耳大神经分支[19]。即使耳前支和腮腺支被切断，但若保留主干、耳垂和耳后支，皮肤麻木等感觉也能逐渐好转。

通过研究数据可见， V形切口具有面部美容效果较好，没有增加术后并发症的优点，现阶段在临床值得推广。该切口因为术野暴露难度大于S形切口，故手术时间略长于S形切口。当术中冰冻提示需要行颈部淋巴结清扫时，可以沿V形切口交角向颈部延伸切口。外科手术的理想目标是：完整切除肿瘤，尽量减少损伤，兼顾面部美学。内镜、机器人辅助技术促使外科手术趋于微侵袭化，本研究在肿瘤位于腮腺前缘且直径超过3 cm时，尝试使用内镜辅助，并达到更好地暴露术野和精准操作的目的。笔者认为，V形切口是功能性腮腺外科手术发展的一个阶段，内镜微创外科和机器人辅助手术技术的发展，是未来头颈部手术的发展趋势。