内源性眼内炎的临床特征分析

王婵娟，刘 洋，王 辉，张少弛，毕小军

内源性眼内炎又称为转移性眼内炎，是由机体其他部位的感染灶自血液播散到眼内而形成的，是导致视力严重受损的眼病[1]。内源性眼内炎发病率较低，但起病隐匿，缺乏特异性眼部表现，易误诊、漏诊，预后较差。因此，早期诊断，给予正确处理，对于减少患者视力损伤显得尤为重要。本文回顾性研究了一组内源性眼内炎患者临床资料11例。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018年8月至2020 年8月在宁夏回族自治区人民医院眼科医院诊断为内源性眼内炎患者11例(12眼)。观察眼别、首次诊断、伴随症状，全身疾病及原发感染灶，眼部临床表现及治疗方式、病原学培养结果及随访预后情况。

1.2 内源性眼内炎的诊断标准：①有化脓性葡萄膜炎和视网膜炎症的感染迹象；②眼内液的病原学检查结果支持细菌性眼内炎的诊断，不包括眼外伤史、角膜溃疡史和眼科手术史。

1.3 临床检查及治疗：所有患者均接受裂隙灯、眼底镜、眼压、验光、眼部超声等检查以了解眼部情况，同时接受详细的全身及必要的辅助检查，如胸部CT、腹部彩超、血液生化检查等，排除是否存在全身感染灶或其他系统性疾病。入院后，所有患者均接受广谱抗生素治疗。抗生素的选择与眼外系统疾病的治疗一致。结合药物过敏史，初始用药主要为第三代头孢菌素或广谱抗生素，并根据微生物培养和药敏试验结果调整用药。患眼局部使用散瞳、抗生素和糖皮质激素滴眼液。明确诊断后，均于24 h内行手术治疗。所有患者在手术时取眼内液(前房水0.02～0.05 mL或玻璃体0.5～1.0 mL)行细菌、真菌及厌氧菌培养和药物敏感试验[2]。

1.4 随访及预后：随访6～12个月，观察患眼视力变化。末次随访视力为疗效判定点，视力较术前提高为视力提高；与术前视力相同为视力不变；较术前下降为视力下降。

2 结果

2.1 一般情况：男性7例(8眼)，女性4例(4眼)；单眼10例，双眼1例。年龄50～80岁，平均年龄62.82岁。伴有全身疾病及感染灶10例(11眼)。首诊误诊为其他疾病的6例(6眼)，其中5例(5眼)为外院误诊后转入我院诊断及治疗，见表1。

表1 11例内源性眼内炎一般资料

2.2 临床表现及体征：所有患者主诉均为不明原因的视力下降，其中伴眼部疼痛4例(5眼)。主要的眼部体征为结膜充血、角膜水肿及角膜后KP、前房闪辉、前房积脓及玻璃体混浊，眼底均窥不清。眼压9～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者9例(9眼)；>20 mmHg者3例(3眼)。B型超声检查玻璃体腔密集点状强回声11例(12眼)，其中伴后极部膜样强回声7例(7眼)，其中4例(4眼)术中诊断为视网膜脱离，3例(3眼)术中无法行玻璃体切割手术，而行眼内容物剜除术。

2.3 手术方式及培养结果：本组11例患者(12眼)，接受玻璃体切割手术联合玻璃体腔注药术6眼，占50%；因炎症未能控制行眼内容物剜出手术3眼，占25%；单纯玻璃体注药的3眼，占25%。行眼内液培养的12例(12眼)中，培养结果阳性者10眼，阳性率占83.3%，其中主要为肺炎克雷伯菌，为4例(5眼)，占41.7%，见表2。

2.4 预后：末次随访，视力较前提高5眼；较前下降2眼；视力无明显改变2眼；但视力均较差，在光感～0.15之间，见表2。

表2 11例内源性眼内炎患者手术方式及视力变化

3 讨论

内源性眼内炎主要由血源感染或者免疫抑制引起，病原体通过循环系统扩散到周围组织引起细胞内的增殖和炎症反应。如果蔓延至眼内就会迅速破坏眼部组织[1]，据报道发病率为0.04%～0.4%，其中易感危险因素众多，包括糖尿病、恶性肿瘤、肾衰竭尿、留置导管、肝病、静脉注射药物滥用、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)、器官移植、尿路感染和近期手术史[3]。本组11例(12眼)患者中，伴全身基础疾病10例(11眼)(占91.7%)，主要为糖尿病5例(5眼)(占41.7%)，有明确感染灶6例(7眼)(占58.3%)，其中，2例(3眼)肝脓肿，1眼肺部感染；泌尿系感染、肛周脓肿、上颌窦炎各1眼。根据多项研究统计表明，糖尿病是最常见的诱发疾病，其原因可能与糖尿病等基础疾病容易破坏血管稳定性，使病原体更容易透过血眼屏障有关，因此血糖控制不佳成为内源性眼内炎发生的独立危险因素[4]。肝脓肿是最常见的眼外病灶感染，肝脓肿患者发生眼内炎的概率为无肝脓肿者的12.8倍。因此临床工作中遇到内源性眼内炎患者，应积极寻找及治疗原发病灶。

内源性眼内炎早期较难发现，发病隐匿，全身症状不明显，可伴有白细胞计数升高和发热症状；若伴有全身症状患者，首次就诊不在眼科，容易忽视眼科症状。而且眼科临床表现多样，有不明原因的视物模糊，可伴有眼红眼痛症状，有前房积脓、虹膜黏连、玻璃体混浊、眼压升高等症状。早期误诊率较高，缺乏特异性眼部表现，为37%～58%[5]，因此很容易将其与免疫疾病引起的葡萄膜炎混淆，经常延误了诊断和治疗的最佳机会。本组研究11例(12眼)患者中，初诊诊断为葡萄膜炎3例(3眼)，急性视网膜坏死综合征2例(2眼)，急性闭角性青光眼1例(1眼)。其中5例(5眼)为外院首次诊断，转我院诊治，误诊率与文献报道相似[6]。因此临床医生，尤其基层医师应加强对该疾病的认识，相关临床科室更需要早期注意视力情况，联合眼科会诊治疗，尽量减少漏诊和误诊，尽早明确诊断，从而改善预后。

内源性眼内炎进展迅速，及时明确病原体对于治疗来说更具有重要意义。本观察组显示，眼内液培养的11例(12眼)中，培养结果阳性者9例(10眼)，阳性率占83.3%，均为细菌感染，主要为肺炎克雷伯菌4例(5眼)(占41.7%)，且预后均较差。研究数据表明，内源性细菌性眼内炎中东亚国家多以革兰氏阴性菌为主，肺炎克雷伯杆菌最为多见，与本研究结果一致[7]。肺炎克雷伯杆菌具有的多糖荚膜可以有效阻隔巨噬细胞的吞噬，极大程度增加了迁移感染的风险，除原发感染部位之外，也可继发于泌尿生殖系统和呼吸道感染或与脑部感染有关的疾病，存在多器官感染。肺炎克雷伯菌所致眼内炎患者预后视力差于其他眼内炎患者，被认为是内源性眼内炎预后差的独立危险因素[8]。因此，多数患者常以肺炎、肺脓肿或肝脓肿等为主要表现，首诊多就诊于呼吸科、急诊、感染科，眼部情况易忽视或延误诊治，造成视力的永久性损害，甚至失明。因此当高度怀疑肺炎克雷伯细菌引起的眼内炎时，需要更早更积极地干预治疗，从而挽留视力。

内源性细菌性眼内炎的预后很大程度上取决于早期诊断和及时有效的治疗。但是，内源性细菌性眼内炎的发生率低且表现多样，因此尚无统一的治疗标准。目前治疗方式包括：①全身对症治疗。眼内炎患者多数存在菌血症，结合全身感染疾病选择广谱类抗生素非常重要。该组患者均接受全身药物治疗。然而因血眼屏障存在，眼内无法迅速达到治疗剂量药物浓度，因而治疗效果尚不明确[9]。②玻璃体腔注药。玻璃体腔注药治疗方式可以直接作用眼内，治疗效果较好，视力获益明显。注射药物主要以广谱抗生素或万古霉素为主，也有相关文献提及玻璃体腔注入固醇类药物也可获得视力的提高[10]。Hiroyuki等[11]前瞻性研究显示，玻璃体腔注射聚维酮碘也是一种安全有效治疗眼内炎的方式。③玻璃体切割手术。眼内炎患者早期行玻璃体切割手术对眼内病原体清除及预后视力均有较大影响。玻璃体切割手术联合聚维酮碘冲洗可以更好地清除眼内病原体[11]，并且可以复位视网膜。本组患者中8例(9眼)(72.7%)通过行玻璃体切割手术或玻璃体腔注药术后病情得到了控制，3例(3眼)(27.3%)因炎症无法控制后决定行眼内容物剜出手术。其中单纯接受玻璃体腔注药患者3眼，2眼炎症得到很好地控制，视力获得明显改善，1眼炎症控制，视力未见明显提高。可见早期的玻璃体腔注药术联合玻璃体切割手术能更好地控制病情发展，保留患者的视力、改善预后。

本研究表明，在临床工作中遇到有基础疾病史的患者出现眼部症状时，即使无明显全身症状，应高度警惕内源性眼内炎的发生，尤其是糖尿病患者，需尽早明确感染灶，首先排除是否合并肝脓肿。尽早正确诊断，早期使用全身及局部抗菌治疗，必要时早期行玻璃体切除术配合玻璃体腔抗生素治疗,可极大地挽救患者的视力。