普外科无菌体液多重耐药菌特征及混合感染的危险因素分析

邸师红，代 超，祝 茜，韩鹏鹏，杨晓燕

普通外科患者常涉及手术创伤、侵入性治疗(气管插管、鼻胃管、中心静脉导管、术后引流管等)、免疫抑制剂和皮质激素治疗、超广谱抗菌药物的大量使用以及胃肠外营养支持等，导致中枢神经系统及无菌体腔发生病原微生物混合感染的风险显著升高，尤其是多重耐药菌的不断出现增加了患者的病死率，医疗资源消耗大，是临床关注的焦点[1-2]。本文回顾性分析了本院普通外科无菌体液感染患者的临床特征、病原菌分布及混合感染危险因素，旨在降低医院混合感染的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年1月至2021年1月宁夏医科大学总医院心脑血管病医院普通外科无菌体液感染的住院患者临床资料882份，分析患者穿刺液、胆汁、腹水、胸水等无菌体液标本中的病原菌种类、多重耐药菌特点以及混合感染危险因素。剔除同一患者相同部位72 h内分离的重复菌株。本研究经医院医学伦理学委员会审核批准。

1.2 仪器和试剂:VITEK 2-Compact全自动微生物鉴定和药敏系统、BacT/AlerT3D全自动血培养仪、血培养瓶、细菌鉴定卡、药敏卡、普通血平板、麦康凯平板、沙保弱平板、厌氧血平板和含5%羊血的MH平板等均购自法国梅里埃公司，念珠菌显色培养基购自法国科玛嘉公司，药敏纸片购自英国OXOID公司，酵母样真菌药敏检测条购自法国梅里埃公司。

1.3 质控菌株:金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922和ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853、近平滑假丝酵母ATCC22019及克柔假丝酵母ATCC6258购自美国菌种保存库和国家临床检验中心。

1.4 微生物培养及药敏试验判断:无菌体液采集、接种、培养严格按照血培养标准执行，采用VITEK 2-Compact全自动微生物鉴定/药敏系统进行微生物种类及药敏分析检测。对于有些药敏结果仪器未显示或和耐药基因不相符者，采用相应的药敏条(E试验法)和药敏纸片(K-B试验法)进行手工补药。细菌药敏结果的判读，参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2018版文件。

2 结果

2.1 病原菌分布及耐药情况:无菌体液(脑脊液、血液除外)中共分离出病原菌1 075株，其中革兰氏阳性菌350株(32.56%)，革兰氏阴性菌622株(57.86%)，念珠菌85株(7.91%)，厌氧菌18株(1.67%)，排前5位的细菌主要是大肠埃希菌(23.26%)、肺炎克雷伯菌(13.31%)、金黄色葡萄球菌(11.35%)、肠球菌属(9.40%)以及念珠菌属(7.91%)；混合感染组多重耐药菌(MDRO)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐万古霉素的肠球菌(CRE)、产ESBLs的大肠埃希菌(ESBL-produding E-coli)、产ESBLs的肺炎克雷伯菌(ESBL-produding kpn)、耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌(CR-AB)检出率分别为46.5%、28.9%、59.5%、43.0%、50.1%、40.2%、86.5%，高于普通脓毒血症组检出率，分别为24.5%、21.0%、56.1%、50.0%、38.1%、26.0%、67.9%。

2.2 单一感染与混合感染构成比:882例无菌体液感染患者有182例患者发生混合感染，占20.63%，且混合感染中多以2种病原菌混合感染为主，占93.95%，主要以大肠埃希菌+肠球菌属(25.27%)和大肠埃希菌+肺炎克雷伯菌(20.88%)组合感染模式为主，3种病原菌混合感染占6.05%，以肺炎克雷伯菌+草绿色链球菌属+凝固酶阴性葡萄球菌组合感染模式最常见，见表1。

表1 182例普通外科患者无菌体液感染病原菌组合及构成比

2.3 混合感染危险因素的单因素分析:年龄≥65岁、恶性肿瘤、多脏器功能衰竭、基础疾病≥2种、侵入性治疗、住院时间>7 d以及多重耐药感染等因素为无菌体液混合感染的危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 普通外科无菌体液混合感染危险因素的单因素分析[n(%)]

相关因素单一感染组(n=700)混合感染组(n=182)χ2值P值侵入性治疗295(42.14)100(54.95)9.57<0.05使用广谱抗生素435(62.14)115(63.19)0.06>0.05使用免疫抑制剂药物140(20.00)45(24.73)1.94>0.05输血治疗352(50.28)100(54.95)1.25>0.05住院时间>7 d455(65.00)152(83.52)23.08<0.05急诊手术333(47.57)97(53.30)1.89>0.05多重耐药感染275(39.29)93(52.00)8.29<0.05

2.4 混合感染的多因素分析:把单因素分析中有统计学意义的危险因素纳入logistic多元回归分析，结果显示年龄≥65岁、恶性肿瘤、多脏器功能衰竭、基础疾病≥2种、侵入性治疗、近期住院时间>7 d以及多重耐药感染是无菌体液混合感染的独立危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 普通外科无菌体液混合感染危险因素logistic回归分析的多因素分析

2.5 2组患者预后比较:与单一感染组相比，混合感染组住院时间更长(P<0.05)，病死率更高(P<0.05)，见表4。

表4 普通外科无菌体液混合感染组与单一感染组预后比较

3 讨论

本研究收集普通外科无菌体液(血液除外)感染患者882例，标本采集主要以胸腔积液、腹水、胆汁、脑脊液、关节腔液为主，与臧婉[3]等人报道的基本一致。无菌体液中共检出1 075株病原菌，革兰氏阴性菌检出率为57.86%，显著高于革兰氏阳性菌检出率(32.56%)，排前5位的病原菌与国内外文献报道区别不大，不同的是[4-5]，本研究中念珠菌和厌氧菌的检出率略高，分别占7.91%和1.67%，应引起临床高度重视。

882例患者中混合感染占20.63%，多以2种病原菌混合感染为主，其中大肠埃希菌或肠球菌属为主要感染菌，加其他细菌混合感染，前2位是以大肠埃希菌+肠球菌属以及大肠埃希菌+肺炎克雷伯菌组合感染模式为主，与李娜[6]等人研究基本一致，其原因是我院普通外科患者胸腹部手术较多，手术操作中易导致胸腹腔中的一些条件致病菌异位，术后留置的引流管和静脉导管也增加了肠道杆菌感染风险。本研究数据显示，混合感染组患者MDRO、MRSA、MRCNS、CRE、产ESBLs的大肠埃希菌、产ESBLs的肺炎克雷伯菌、CR-AB 检出率高于单一感染组检出率，这使得混合感染患者抗生素选择难度大大增加。无菌体液混合感染治疗应根据不同组合中病原菌的耐药性选择抗菌药物，若出现革兰氏阳性和革兰氏阴性菌混合感染时，可考虑碳青霉烯类抗生素+万古霉素或碳青霉烯类抗生素+利奈唑胺/替考拉宁联合用药，临床用药时要密切关注抗生素联合使用可能带来的副作用[7]。此外，实践中需要临床严格把控标本无菌采集、转运流程以及质量控制等环节，提高标本合格率，确保细菌鉴定结果的准确性和针对性，降低患者住院时间和病死率。

本研究将单一感染组、混合感染组进行比较，多因素logistic回归分析显示，高龄、恶性肿瘤、基础疾病≥2种、侵入性治疗、近期住院超过7 d以及多重耐药菌感染是无菌体液混合感染的独立危险因素。对其分析如下：①老年人常伴多种基础疾病，机体免疫力逐渐，对抗病原菌的能力减弱，手术创伤容易破坏生物屏障，使皮肤或肠道多种定植菌播散造成无菌体液感染[8]。②恶性肿瘤患者因手术、留置引流管和静脉导管、术后多次放疗化疗等治疗，使骨髓功能受到抑制，白细胞数量降低，极易发生全身感染[9]。③研究表明[10]患有基础疾病2种以上的患者发生医院获得性感染的风险明显增高，预后差，易发生多器官功能衰竭，病死率高。④随着医疗技术的进步，侵入性操作如气管插管、鼻胃管、中心静脉导管及手术引流等可引起严重的炎性反应，长时间置管使机体补体激活、释放炎性因子，手术过程中各个器官缺血-再灌注损伤等引起全身炎性反应综合征，造成严重感染[11-12]。此外，侵入性操作增加了外源感染途径和自身定植菌群移位，为病原菌的逆行感染提供了途径[13]。⑤本研究混合感染患者的住院病死率和住院时间均显著高于单一感染患者。多项研究表明[14-15]，混合感染患者住院时间较长，病死率高，大多数混合感染者开始误认为是单一感染，抗生素选择未能覆盖所有致病菌，同时增加了多重耐药菌感染的机会，让抗感染治疗变得更复杂和困难。

普通外科无菌体液感染患者病原菌种类多，多重耐药菌检出率高，引起混合感染的危险因素较多。临床首先要采取预防为先的策略，找到最常见的病原菌混合感染模式，制定有效的抗菌药物治疗方案；其次，合理进行侵入性操作，以减少感染途径。加强多重耐药菌感染防控，做到术前多重耐药菌定植筛查，强化医务人员院感防控意识，提高医疗质量。