Nd:YAG激光后囊切开术后致黄斑裂孔性视网膜脱离1例

牛科 王东林

患者，女，56岁。因“右眼Nd:YAG激光后囊切开术后视物不见5 d”于2020年9月27日就诊于济南明水眼科医院。糖尿病病史17年，口服药物控制血糖，血糖控制可。因右眼玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、年龄相关性白内障于2020年8月06日在济南明水眼科医院行右眼玻璃体切割+白内障摘除+人工晶状体植入术。术后3 d视力由0.02恢复至0.15，术后20 d激光扫描检眼镜可见视盘边界清楚、颜色稍淡，杯盘比约0.5，动静脉血管形态走形未见异常，视网膜呈豹纹状，全视网膜激光斑反应良好，黄斑中心凹反光未见（见图1）；光学相干断层扫描（OCT）检查示：视网膜色素上皮（RPE）层和椭圆体带欠连续（见图2）。患者右眼术后1个半月复查时，诉右眼视力下降，查体见右眼视力0.05，后囊膜增厚混浊，诊断为右眼后发性白内障。于2020 年8 月22日门诊行右眼 Nd:YAG激光后囊切开术，激光能量1.5 mJ/脉冲，爆破点数25点，后囊孔3.5 mm，术后即查视力0.15，眼压18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），裂隙灯显微镜下检查示：右眼角膜透明，前房中深，房水闪辉（+），人工晶状体位正，后囊膜切开，玻璃体腔少量混浊，眼底未查。术后5 d，患者诉右眼视物不见，来济南明水眼科医院就诊。全身检查未见明显异常。眼科检查示：右眼视力光感，矫正无提高；左眼视力0.8，矫正无助；右眼、左眼眼压分别为14 mmHg、15 mmHg。裂隙灯显微镜检查示：双眼角膜透明，人工晶状体透明、位正，右眼玻璃体腔内含大量色素性混浊，眼底模糊见视盘界清、色淡，全视网膜牵拉高起，波动差，视网膜颞侧数个牵拉裂孔，黄斑区裂孔（见图3）。OCT检查示黄斑裂孔，视网膜脱离（见图4）。眼部B型超声检查示：右眼视网膜脱离（见图5）。左眼眼前节及眼底检查未见明显异常。诊断：右眼黄斑裂孔性视网膜脱离。右眼行23G玻璃体切割视网膜复位手术，术中剥除黄斑区内界膜，注入硅油。术后1个月，右眼矫正视力0.12，OCT检查示黄斑裂孔闭合，黄斑区视网膜复位（见图6）。

讨论：

后囊膜混浊（Posterior capsule opacification，PCO）是白内障囊外摘除术最常见的并发症，Nd:YAG激光后囊切开术是PCO的首选治疗方法，但也会导致视网膜脱离、黄斑囊样水肿和黄斑裂孔等并发症的发生。国内外有文献报道白内障术后后囊混浊Nd:YAG后囊切开术后可能会造成黄斑裂孔。有文献报道，行Nd:YAG激光后囊切开术的患者中黄斑裂孔的发生率为2%。但Nd:YAG激光后囊切开导致玻璃体切割术后黄斑裂孔性视网膜脱离鲜有报道。目前，临床上关于Nd:YAG激光后囊切开术后发生黄斑裂孔的机制尚不统一，多数学者认为Nd:YAG激光造成的瞬时声变使得玻璃体出现前移位的改变,导致了玻璃体对黄斑区视网膜切线方向的牵引作用，从而形成黄斑裂孔；也有研究认为Nd:YAG激光后囊切开后前后房房水的直接沟通引起压力的波动所致；亦有研究认为，激光能量较强直接导致黄斑裂孔形成。本病例中，玻璃体收缩可能不是导致黄斑裂孔形成的原因，因为该患者已行玻璃体切割手术，且术中未发现残留的玻璃体后皮质。本例患者形成黄斑裂孔的原因可能是Nd:YAG光脉冲波因缺乏玻璃体的缓冲直接传输到后极。玻璃体内的高透明质酸含量使得玻璃体成为充满黏弹性的胶质而不仅仅是黏性液体，这样就形成了一种良好的“减震器”，从而保护玻璃体周围组织（如视网膜）免于或减低冲击下的损害，玻璃体切除后“减震”的效果大大减小了，亦不排除玻璃体切除术后残留少量前部玻璃体后皮质牵拉造成。由于Nd:YAG激光后囊切开引起玻璃体切割术后黄斑裂孔性视网膜脱离的病例较少，发病机制还需进一步探讨。

图1.患者玻璃体切割术后20 d右眼激光扫描检眼镜图像右眼视盘边界清楚、颜色稍淡，杯盘比约0.5，动静脉血管形态走形未见异常，视网膜呈豹纹状，全视网膜激光斑反应良好，黄斑中心凹反光未见Figure 1. Scanning laser ophthalmoscope image of the right eye 20 d after vitrectomy.The right eye's optic disc had a clear border and a lighter color.The cup-to-disk ratio is about 0.5.There is no abnormality in the morphology of arteries and veins.The retina was in a leopard pattern.The laser spot response of the whole retina was good,and the macular fovea was not reflected.

图2.患者玻璃体切割术后20 d右眼OCT图像右眼视网膜色素上皮层和椭圆体带欠连续Figure 2. OCT image of the right eye 20 d after vitrectomy.The retinal pigment epithelium layer and ellipsoid zone of the right eye were not continuous.

图3.患者Nd:YAG后囊切开术后5 d右眼激光扫描检眼镜图像右眼视盘边界清楚、颜色稍淡，杯盘比约0.5，全视网膜牵拉高起，波动差，视网膜颞侧数个牵拉裂孔形成，黄斑区裂孔形成Figure 3. Scanning laser ophthalmoscope image of the right eye 5 d after the Nd:YAG posterior capsulotomy.The right eye's optic disc had a clear border and slightly lighter color.The cup-to-disk ratio was about 0.5.The whole retina was stretched high and fluctuates poorly.Several traction holes were formed on the temporal side of the retina,and macular holes were formed.

图4.患者Nd:YAG激光后囊切开术后5 d右眼OCT图右眼黄斑裂孔形成，视网膜脱离Figure 4. OCT image of the right eye 5 d after Nd:YAG laser posterior capsulotomy.The macular hole formed and the retina was detached of the right eye.

图5.患者Nd:YAG激光后囊切开术后5 d右眼B型超声图右眼视网膜脱离Figure 5. B-mode ultrasound image of the right eye 5 d after Nd:YAG laser posterior capsulotomy.The retina was detached of the right eye.

图6.患者视网膜复位术后1个月右眼黄斑OCT图右眼黄斑裂孔闭合，视网膜复位Figure 6. OCT image of the right eye 1 month after retinal reattachment.The macular hole was closed and the retina reattached of the right eye.

总之，Nd:YAG激光后囊切开有引起黄斑裂孔性视网膜脱离的风险，会严重损害患者视功能，在临床中应警惕此类并发症的发生。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

牛科：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。王东林：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修