改进型超声生物物理评分对胎儿宫内窘迫的预测价值

邓彦明，万建芳，范 涛，黄 惠

(上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院超声医学科，上海 201399)

胎儿宫内窘迫是一种胎儿在子宫内因缺氧、酸中毒引发的危及胎儿健康的综合征，是导致新生儿致残、致死的重要原因之一[1-2]。早期准确诊断胎儿宫内窘迫，是改善新生儿预后的重要方法，但临床常用的胎心监护(Non-stress test，NST)、脐血流监测、超声生物物理评分等方法易受胎儿体位、母体血流动力学、超声医师的主观性等影响，误诊、漏诊率较高，临床应用仍存在局限性[3-5]。因此，急需寻找一特异性指标来明确临床上胎儿宫内的诊断。胎心率(FHR)的变化是胎儿宫内窘迫的重要的指征[6-7]。本研究在传统超声生物物理评分的基础上新增胎心率监测，并调整各项评分细则，设计了改进型超声生物物理评分系统，在胎儿宫内窘迫的预测中获得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月在上海市浦东医院正规产检的孕妇86例为研究对象。病例纳入标准：①单胎妊娠，孕34～37周者；②顺利完成超声检查、脐动脉血流监测及NST监测；③一般临床资料及影像学资料完整。排除标准：①合并其他严重妊娠期合并症者；②合并重要脏器功能障碍者；③胎儿合并先天性心脏病等遗传性疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，孕妇及家属均签署知情同意书。通过超声实时观察胎儿的NST、呼吸运动(Fetal breathing movement，FBM)、胎动(Fetal movement，FM)、肌张力(Fetal muscle tone，FT)和羊水量(Amniotic fluid volume，AFV)，利用改进型超声生物物理评分对胎儿进行综合评分。各项分值为0～2分，总分为10分，以总分8～10分为正常，5～7分为可疑宫内窘迫，0～4分为确定宫内窘迫。具体评分标准见表1。根据改进型超声生物物理评分将孕妇分为A组(8～10分，n=49)、B组(5～7分，n=21)和C组(0～4分，n=16)。各组的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表2。

表1 改进型超声生物物理评分标准

表2 各组一般资料比较

1.2 检查方法

1.2.1 脐动脉血流监测：采用彩色多普勒超声仪(日立HITACHI Avius)进行检查。彩色多普勒血流显像显示脐带血流信号，以脐带近胎盘血流充盈处作为取样点，获取3个以上连续稳定的频谱图像，测量脐动脉收缩期与舒张期流速比值(Peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。脐动脉S/D预测宫内窘迫的标准[8]：S/D≥3提示有宫内窘迫的可能。

1.2.2 NST监测：采用母婴监护仪(SRF618D型，广州三瑞医疗器械公司)进行监测。NST监测诊断标准[9]。①反应型：监护时间30 min，基线变异频率>6次/min且胎心率加速次数>3次、持续时间>15 s/次、振幅增加>15次/min；监测20 min内未出现胎动及胎心率加速，可通过触诊、吸氧等方法唤醒胎儿，重复监测30 min。②无反应型：监护时间40 min，基线变异频率<6次/min，未出现胎动或有胎动但胎心率加速次数、持续时间、振幅增加等均小于反应型。

1.3 观察指标 ①比较各组脐动脉S/D值、NST监测结果、新生儿Apgar评分及宫内窘迫发生率，以胎儿分娩后1 min Apgar评分≤7分，羊水Ⅱ-Ⅲ度污染为诊断胎儿宫内窘迫的金标准[10]。②比较不同脐动脉S/D值、NST监测结果孕妇的新生儿Apgar评分、宫内窘迫发生率。③比较脐动脉血流监测、NST监测和改进型超声生物物理评分预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异度和准确度。

2 结 果

2.1 各组孕妇胎儿脐动脉S/D值、NST监测结果比较 A组脐动脉S/D值、无反应型比例低于B组、C组(均P<0.05)；B组脐动脉S/D值低于C组(P<0.05)，NST监测结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 各组孕妇胎儿脐动脉S/D、NST监测结果比较

2.2 各组新生儿Apgar评分、宫内窘迫及产后不良事件发生情况比较 86例孕妇中，共29例出现宫内窘迫，发生率为33.72%。A组新生儿Apgar评分高于B组、C组，宫内窘迫、低体重出生、生长受限和缺血缺氧性脑病发生率低于B组、C组(均P<0.05)；B组新生儿Apgar评分高于C组，宫内窘迫发生率低于C组(P<0.05)。见表4。

表4 各组新生儿Apgar评分及宫内窘迫发生情况比较

2.3 不同脐动脉S/D值孕妇的新生儿Apgar评分及宫内窘迫发生情况比较 脐动脉S/D值≥3的孕妇，其新生儿Apgar评分明显小于脐动脉S/D值<3的孕妇，宫内窘迫发生率高于脐动脉S/D值<3的孕妇(均P<0.01)，见表5。

表5 不同脐动脉S/D值孕妇的新生儿Apgar评分及宫内窘迫发生情况比较

2.4 不同NST监测结果孕妇的新生儿Apgar评分及宫内窘迫发生情况比较 反应型孕妇新生儿Apgar评分明显高于无反应型，宫内窘迫发生率低于无反应型孕妇(均P<0.01)，见表6。

表6 不同NST监测结果孕妇的新生儿Apgar评分及宫内窘迫发生情况比较

2.5 改进型超声生物物理评分对胎儿宫内窘迫的预测价值分析 改进型超声生物物理评分预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异度和准确度均高于脐动脉血流监测、NST监测(均P<0.05)，见表7。

表7 改进型超声生物物理评分对胎儿宫内窘迫的预测价值分析(%)

3 讨 论

胎儿宫内窘迫的临床预测、评估及监测方法较多，常用方法包括NST、脐血流监测、超声生物物理评分等。其中，超声生物物理评分是一种利用超声无创性，实时观察胎儿中枢神经系统调节的运动来判定胎儿宫内有无缺氧的方法，因超声的无创性，所以可重复操作，临床应用较为广泛[10-11]。尽管国内妇产科对超声生物物理评分在早期预判胎儿宫内窘迫方面认可度较高，但仍有部分学者认为超声检查缺少规范化操作，该评分系统受人为因素、胎儿自身条件影响较大，存在较高的假阳性及假阴性率，还需结合多方面数据来进行综合评估[12-13]。

为提高临床预测胎儿宫内窘迫的准确度，本研究在传统超声生物物理评分系统的基础上设计了一种改进型超声生物物理评分系统。该评分系统新增胎心率检查，将满分分值提高到10分，并与新生儿Apgar评分进行对应；另外修改AFV评分分值，进一步细化各项评分分值，实现了对胎儿宫内情况的准确评估。本研究发现，不同评分孕妇的脐动脉S/D值、NST监测反应型比例均存在明显差异，提示改进型超声生物物理评分能够在一定程度上反映胎儿的缺氧状况。阻力会随着胎盘组织的不断发育而逐渐下降，脐动脉S/D值也逐渐减小[14]。当发生宫内窘迫时，胎儿处于持续缺血缺氧状态，为保障胎儿中枢神经系统的血流供应，在供血代偿机制的影响下，脐动脉血流持续增加，S/D值明显升高[15]。与传统超声生物物理评分相比，改进型超声生物物理评分纳入NST监测，弥补了传统评分在评估胎儿缺氧状态方面的不足，提高了评分的完整性，能够更好地发现胎儿氧供应不足的情况。

新生儿Apgar评分是评估新生儿窒息的重要指标，与胎儿宫内窘迫的发生关系密切[16-17]。本研究发现，不同评分、不同脐动脉S/D值和不同NST监测结果孕妇的新生儿Apgar评分、胎儿宫内窘迫发生率均存在统计学差异，提示改进型超声生物物理评分能在一定程度上反映胎儿宫内窘迫发生情况，有利于预防产后不良事件的发生。既往研究[18]认为，Apgar评分受多种因素影响，不恰当地使用Apgar评分会导致错误地诊断新生儿窒息。改进型胎儿超声生物物理评分新增NST检查，通过超声实时观察胎儿的呼吸、胎动、胎心、肌张力及羊水量情况，根据综合评分结果评价胎儿是否存在宫内窘迫，具有无创伤、方便操作、可重复性高等优势。此外，羊水偏少和羊水偏多都能在一定程度上反映胎儿处于宫内不良环境[19-20]，改进型胎儿超声生物物理评分系统修改羊水量评分分值，增加了评分的完整性。进一步分析改进型超声生物物理评分对胎儿宫内窘迫的预测价值发现，改进型超声生物物理评分预测胎儿宫内窘迫的灵敏度、特异度和准确度均高于脐动脉血流监测、NST监测，提示改进型超声生物物理评分能够较为准确地对胎儿宫内窘迫进行预测，临床应用价值较高。

综上所述，改进型超声生物物理评分在预测胎儿宫内窘迫方面具有较高的灵敏度和准确度，能够较为准确地对胎儿宫内窘迫进行预测。